Žvaigždutės kartu su draudimu gyventi ir kasmetinės naudos viršutinės ribos
Viena iš Vartotojų apsaugos "Affordable Care Act" yra metinių ir ilgalaikių išmokų maksimalių draudimų draudimas. Visam gyvenimo laikotarpiui naudos maksimaliai netaikomi netgi senatvės planai. Metiniai - bet ne visą gyvenimą - naudos ribos vis dar gali būti taikomos seniems asmenims planams, bet ne grupinėms planams.
Tai reiškia, kad vartotojams nebebus kyla grėsmė, kad jiems reikės gydymo vėžiu, taikant sveikatos planą, kuris turi 300 000 dolerių gyvavimo trukmės naudos viršutinę ribą.
O žmonėms, sergantiems lėtinėmis ir sudėtingomis sveikatos būklėmis, nebėra pavojaus, kad jų planas nebus pradėtas, kai jų medicininės sąskaitos bus pasiektos iki tam tikros ribos.
Tačiau yra keletas įspėjimų, kurie yra svarbūs suprasti.
Svarbi nauda sveikatai
Kai buvo parašyta ACA, įstatymų leidėjai nusprendė, kad ten buvo dešimt rūpesčių, kurie buvo laikomi svarbiais. Jie pažymėjo jiems esminę naudą sveikatai, o visi individualūs ir nedidelių grupių planai, kurių galiojimo datos yra 2014 m. Sausio mėn. Ar vėliau, turi apimti jų aprėptį (pediatrinis dantų gydymas yra viena iš svarbiausių naudos sveikatai, tačiau taisyklės skiriasi vaikų dantų priežiūros aprėpčiai).
Gyvenimo trukmės ir metinių išmokų apribojimų apribojimas taikomas tik esminėms naudos sveikatai. Manoma, kad beveik visa medicininiu požiūriu būtina priežiūra patenka į pagrindinę naudą sveikatai, nes kai kurios kategorijos yra gana plačios (pvz., Ambulatorinė priežiūra yra viena iš svarbiausių naudos sveikatai, o stacionarinė priežiūra - kita).
Tačiau, pavyzdžiui, suaugusiųjų stomatologijos paslaugos nėra laikomos pagrindine nauda sveikatai pagal ACA. Labai retai galima rasti sveikatos planą, apimantį įterptą suaugusiųjų dantų apimtį, tačiau jie egzistuoja. Tačiau tokie planai gali riboti suaugusiųjų stomatologijos paslaugų metinę ir visą gyvenimą teikiamą naudą, nes tai nėra viena svarbiausių naudos sveikatai.
Tinklo klausimai
ACA draudimas gyvenime ir kasmetinės naudos apribojimai taikomi ir tinklo priežiūrai, ir tinklo priežiūrai. Tačiau sveikatos planai nereikalingi, kad apimtų ne tinklo priežiūros paslaugas. Tačiau jei jie tai daro, jie negali taikyti dolerio ribos kasmetinėms išmokoms ar visą gyvenimą.
HMOs dažniausiai apima tik paslaugas, kurias teikia tinklo paslaugų teikėjai, išskyrus atvejus, kai susidaro nepaprastoji padėtis, atsirandanti už plano paslaugų srities ribų, arba kai artimiausia skubi pagalbos priemonė nėra HMO tinklo dalis. Bet ne neatidėliotinos pagalbos, gautos ne HMO tinkle, pacientas paprastai atsakys už visą sąskaitą.
PPO planai dažniausiai aprėpia netinkamą priežiūrą, tačiau pacientui yra didesnė atskaitoma ir maksimali laisvos vietos riba. "ACA" 6,850 dolerio viršutinė riba 2016 m. Už kišenės išlaidas taikoma tik tinklo priežiūrai; pacientai, kurie nusprendžia išeiti už tinklo ribų arba netyčia naudoti ne tinklo paslaugų teikėją, gali susidurti su daug didesnėmis išlaidomis už kišenę. Taip pat tampa vis labiau įprasta, kad PPO planai turi neribotą nepakankamą poveikį gydymui, gautam už plano tinklo ribų. Tačiau, jei planas apima nepalankią priežiūrą dėl svarbiausių naudos sveikatai, ji negali taikyti didžiausios naudos arba metinės naudos.
Atkreipkite dėmesį į tai, kad svarbu suprasti skirtumą tarp naudos viršijimo ir viršutinių kišenių viršelių; išmokų viršutinė riba yra didžiausia suma, kurią draudimo kompanija mokės, ir tai yra nebeleidžiama. "Nešiojamojo kišenės" dangtelis yra tas pats, kurį pacientas turės mokėti per tam tikrus metus, neatsižvelgiant į tai, kokie yra dideli jos reikalavimai; tai bus ne didesnė kaip 6 850 JAV dolerių 2016 m., kai tinklo priežiūra yra svarbi nauda sveikatai (viršutinė riba bus 20150 m. - 7 150 JAV dolerių; atkreipkite dėmesį, kad tai yra maksimali leistina norma - planai gali ir turi daug mažesnių nei iš kišenės ribų).
Vis dar gali būti ribų, jie tiesiog negali būti doleriais
ACA draudimas gyvenimui ir kasmetinės naudos ribos, susijusios su pagrindine nauda sveikatai, taikomos apribojimams, kurie nurodyti doleriais.
Taigi, sveikatos planai gali nebegali gauti, pavyzdžiui, 3 000 000 JAV dolerių vertės ilgalaikės naudos viršutinės ribos arba 500 000 JAV dolerių metinės naudos viršutinės ribos.
Vis dėlto sveikatos planai vis dar gali ir netaiko kitų apribojimų, kiek jie rūpinsis. Pavyzdžiui, planas gali teigti, kad per metus jis atliks 20 fizikinių terapijos vizitų arba 60 dienų kvalifikuotų slaugos per metus. Net tada, kai nagrinėjama priežiūra patenka į vieną iš pagrindinių sveikatos apsaugos nuorodų, vežėjai gali apriboti aprėptį. Jie tiesiog negali tai padaryti su riba, nurodyta doleriais. Taigi jie negalėtų teigti, kad per metus galite turėti tik 2 000 dolerių fizinės terapijos vertės, nepaisant to, kad jie gali sakyti, kad per metus galite apsilankyti tik 20 apsilankymų fizioterapeutui.
Šaltiniai:
Federalinis registras, PPACA - HHS pranešimas apie išmokų ir mokėjimo parametrus 2017 m. Prieiga prie 2014 m. Spalio 5 d.
Yarbrough, Cassandra, MPP; Vujicic, Marko, PhD; Naseh, Kamyar, PhD., Sveikatos politikos institutas ir Amerikos dantų asociacija, Daugiau dantų išmokų variantų 2015 m. Sveikatos draudimo rinkos. Prieinama 19.1.2016.