Ar buprenorfinas yra lėtinio skausmo gydymo ateitis?
Turint omenyje, opioidų krizė ir lėtinis skausmas yra tiesiogiai priešingi. Nors CDC pažymi, kad "įrodymai dėl ilgalaikio opioidinio terapinio gydymo lėtiniam skausmui už gydymo pabaigos terapija vis dar yra riboti, o nepakanka įrodymų, kad būtų galima nustatyti ilgalaikę naudą, palyginti su opioidų vartojimu", vis dėlto faktas, kad opioidai yra pagrindinė intervencija lėtinio skausmo gydymui.
Nors pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai gali skirti opioidų dėl lėtinio skausmo, jie linkę tai daryti dėl baimės, kad pacientas perduos vaisto ar priklausys nuo jo. Dauguma pirminės sveikatos priežiūros specialistų mano, kad ilgalaikio laikotarpio opioidų pasireiškimas pernelyg įtemptas ir greitai nukreipia šiuos pacientus į skausmo specialistus.
Nepaisant nenoras gydyti, lėtinis skausmas tampa vis dažnesnis. 2010 m. 31 proc. Amerikiečių patyrė lėtinį skausmą, kuris apibrėžiamas kaip skausmas, kuris trunka ilgiau nei 3-6 mėnesius. Kadangi didžioji dauguma lėtiniu skausmu sergančiųjų pirminių sveikatos priežiūros specialistams patirs progą, jei turėtume kokią nors saugią ir veiksmingą alternatyvą opioidams - kai kuriuos vaistus, kuriuos šie gydytojai jaustųsi patogiai išrašyti. Gydytojas, vadinamas buprenorfinu, gali šiek tiek padėti prisitaikyti prie šio sąskaitos.
Kas yra buprenorfinas?
Buprenorfinas priklauso vaistų grupei, vadinamai opioidų daliniais agonistiniais antagonistais.
Be to, kai kartu vartojamas buprenorfinas ir naloksonas (Suboxone), buprenorfinas yra naudojamas kaip opioidinis pakaitinis gydymas priklausomybės nuo opioidų gydymui (priklausomybė nuo heroino ar receptinių narkotikų). Šie narkotikai padeda išvengti abstinencijos simptomų, kai nuo opioidų priklausantis asmuo nustoja vartoti opioidus.
Buprenorfinas yra pusiau sintetinis Opiumo alkaloido thebaine opioidų darinys, kuris yra opiumo aguonos ( Papaver somniferum ). Iš tikrųjų mokslininkams praėjo dešimtmečius, norint sintetinti vaistą, ir buvo daug nesėkmingų bandymų prieš tai, kai 1966 m. Anglų farmacijos bendrovė ją padarė. Iki 1978 m. Buvo įvesta buprenorfino formuluotė į veną, o po jo - lingvistinė (taikoma liežuvio) iteracijai 1982 m. 1985 m. Jungtinėse Amerikos Valstijose buprenorfinas buvo vartojamas kaip opioidinis analgetikas.
Kaip tai veikia
Buprenorfinas turi labai specifinius veiksmų mechanizmus, kurie apsunkina ne tik priklausomybės nuo opioidų gydymą, bet ir chronišką skausmą.
Pirma, buprenorfinas turi didelį rišimosi afinitetą μ-opioidų receptoriams, kurie yra atsakingi už skausmo malšinimą. Be to, buprenorfinas lėtai disosiuoja nuo μ opioidų receptoriaus, tai reiškia, kad jis lieka prijungtas ilgiau prie receptoriaus ir turi ilgalaikį poveikį.
Antra, nors buprenorfinas gana šiek tiek patinka μ-opioidų receptoriams, jis veikia tik kaip dalinis μ-opioidų receptorių agonistas, o tai reiškia, kad nors buprenorfinas neleidžia opioidui nutraukti, jo veiksmai yra mažiau veiksmingi nei opioidai.
Trečia, buprenorfinas yra visiškas κ opioidų receptorių antagonistas.
Κ opioidų receptoriaus aktyvacija sukelia opioidų euforišką ir psichozinį poveikį. Kitaip tariant, buprenorfinas nebus "aukštas".
Administracija
Kaip minėta anksčiau, naloksonas dažnai derinamas su buprenorfinu Suboxone pavidalu. Naloksonas yra trumpo veikimo opioidų receptorių antagonistas. Jei kartu su buprenorfinu mažos dozės, naloksonas gali neutralizuoti pavojingus opioidų šalutinius poveikius, įskaitant kvėpavimo slopinimą, sedaciją ir hipotenziją, be analgezijos ar skausmo malšinimo. Be to, naloksono pridėjimas prie buprenorfino yra atgrasantis nuo piktnaudžiavimo narkotikais.
Pasak NIH:
Buprenorfinas pateikiamas kaip lingvistinė tabletė. Buprenorfino ir naloksono derinys pateikiamas kaip lingvistinė tabletė (Zubsolv) ir kaip lingvistinis filmas (Suboxone), vartojamas po liežuviu ir kaip burnos kvėpavimo plėvelė (Bunavail), skirtą tarp dantenos ir skruosto.
Buprenorfinas taip pat patenka į transderminį pleistrą, į veną formuojamą preparatą, o pastaruoju metu - pogimzinį purškimą. 2017 m. Gruodžio mėn. Buvo paskelbta, kad FDA išnagrinėjo naują liežuvio purškimą, skirtą ūminiam skausmui gydyti.
Šalutiniai poveikiai
Nors buprenorfinas ir Suboxonas nėra beveik toks pat pavojingas kaip opioidai, gali pasireikšti ir neigiamas šalutinis poveikis:
- Nugaros skausmas
- Neryškus matymas
- Vidurių užkietėjimas
- Sunku miegoti
- Burnos tirpimas
- Galvos skausmas
- Skrandžio skausmas
- Liežuvio skausmas
Reikia nedelsiant kreiptis į gydytoją dėl sunkesnių šalutinių poveikių, tokių kaip kvėpavimo pasunkėjimas ar burnos ar liežuvio patinimas. Svarbu, kad buprenorfino maišymas su kitais vaistais, tokiais kaip benzodiazepinai, gali būti mirtinas.
Buprenorfinas dėl lėtinio skausmo
2017 m. Gruodžio mėn. Paskelbtoje sisteminėje apžvalgoje Aiyer ir jo bendraautoriai ištyrė buprenorfino veiksmingumą lėtinio skausmo gydymui. Tyrėjai išanalizavo 25 randomizuotus kontroliuojamus tyrimus, kuriuose dalyvavo penki buprenorfino preparatai:
- Intraveninis buprenorfinas
- Kalibravimo buprenorfinas
- Kalbuzinis buprenorfinas / naloksonas (Suboxone)
- Bukas buprenorfinas
- Transderminis buprenorfinas
Apskritai mokslininkai nustatė, kad 14 iš 25 tyrimų parodė, kad buprenorfinas bet kurioje vaisto formoje yra veiksmingas lėtinio skausmo gydymui. Konkrečiau, 10 iš 15 tyrimų parodė, kad transderminis buprenorfinas yra veiksmingas, o du iš trijų tyrimų parodė, kad bukas buprenorfinas buvo veiksmingas. Tik vienas iš šešių tyrimų parodė, kad lėtinis skausmas yra veiksmingas po liežuviu ar intraveniniu buprenorfinu. Svarbu pastebėti, kad jokiuose tyrimuose nebuvo pastebėta jokių rimtų neigiamų reakcijų, o tai rodo, kad buprenorfinas yra saugus.
2014 m. Cote ir jo bendraautoriai paskelbė sisteminę apžvalgą, kurioje nagrinėjamas kalbos buprenorfino veiksmingumas lėtinio skausmo gydymui. Nors dauguma analizuojamų tyrimų buvo stebimos ir žemos kokybės, mokslininkai nustatė, kad po liežuviu buprenorfinas veiksmingai gydo lėtinį skausmą. Svarbu, kad Cote ir jo bendraautoriai sudarė tokį galimą buprenorfino naudą:
- Padidėjęs neuropatinio skausmo veiksmingumas dėl jo unikalios farmakologinės savybės.
- Lengvas vartojimas pagyvenusiems žmonėms ir inkstų funkcijos sutrikimas dėl minimalaus jo poveikio pusinės eliminacijos periodui ir metabolitams.
- Mažiau imunosupresijos, palyginti su morfinu ir fentaniliu, remiantis labai ribotu preklinikinio ir klinikinio darbo duomenimis.
- Galimas poveikis kvėpavimo slopinimui vartojant be kitų centrinės nervų sistemos slopinančiųjų, galbūt dėl to, kad vidinė analgezijos sukelta veikla gali būti mažesnė nei kvėpavimo slopinimo veikla.
- Mažesnis hipogonadizmo poveikis, kaip parodyta palaikomajame gydyme.
- Mažiau toleruojama, galbūt per kappa receptorių antagonizmą arba opioidų receptorių tipo (ORL-1) agonizmą.
- Antihiperalgezinis poveikis, galbūt dėl kappa receptorių antagonizmo ar ORL-1 agonizmo.
- Antidepresantų poveikis pacientams, neatsižvelgiant į įprastą gydymą.
Įdomu, kad yra hipotezė, kad dėl savo privalomųjų savybių buprenorfinas gali padėti žmonėms, kurie patiria opioidų sukeltą hiperalgesiją.
Straipsnyje, pavadintame "Visapusiška opioidų sukelta hiperalgesia apžvalga", Lee ir jo bendraautoriai opioidų sukelta hiperlagiacija yra šie:
Opioidų sukelta hiperalgezija (OIH) apibrėžiama kaip opioidų poveikio sukeliančios nociceptinos sensibilizacijos būklė. Ši būklė būdinga paradoksaliam atsakui, kai pacientas, vartojantis opioidus skausmo gydymui, gali tapti jautresnis tam tikriems skausmams. Gali pasireikšti skausmas, kuris gali sukelti skausmą, arba gali skirtis nuo pirminio skausmo. OIH yra aiškus, apibrėžtas ir būdingas reiškinys, kuris kai kuriems pacientams gali paaiškinti opioidų veiksmingumo praradimą.
Pažymėtina, kad nociceptinas skausmas yra staigus skausmas, kurį sukelia kūno dalis. Manoma, kad buprenorfinas turi antinociceptive savybes.
" Anesteziologijoje paskelbtame 2014 m. Straipsnyje Chen ir jo bendraautoriai rašo:
Parodyta, kad buprenorfinas atbaido opioidų sukeltą hiperalgia, kurią sukelia "buprenorfino sukelta antinocicepcija". Be to, buprenorfinas yra κ receptoriaus antagonistas ir gali konkuruoti su endogeninio κ receptoriaus agonisto stuburo dinorfinu. Kadangi stuburo dinorfinas padidėja po opioidų ekspozicijos ir prisideda prie OIH, šis konkurencinis buprenorfino poveikis κ receptorių susiejimo vietai gali sumažinti stuburo dinorfiną, dėl kurio sumažėja OIH.
Skiriant buprenorfiną
Tam tikrais atvejais Jungtinėse Amerikos Valstijose buprenorfinas jau vartojamas lėtiniam skausmui gydyti. Suboksonas skiriamas nepažymėtas lėtinio skausmo gydymui. Be to, transderminis buprenorfino pleistras yra skirtas sunkiems lėtiniams skausmams gydyti Jungtinėse Amerikos Valstijose.
Tačiau šiuo požiūriu nėra bendros nuomonės dėl buprenorfino vartojimo efektyvumo. Šiuo metu keli tyrimai, kuriuose nagrinėjamas buprenorfino poveikis lėtiniam skausmui, yra pernelyg skirtingi jų požiūriu, todėl yra pernelyg sunku palyginti vienas su kitu.
Prieš skiriant buprenorfiną lėtinio skausmo gydymui tampa įrodymais pagrįsta praktika, reikės išspręsti įvairias problemas. Pavyzdžiui, dabartinėse studijose vertinant veiksmingumą naudojami įvairūs skausmo įvertinimo skalės, todėl pateikiama nenuosekli analizė. Buprenorfino tyrimai turėtų būti standartizuojami. Be to, reikia ištirti dozavimo strategijas ir vartojimo būdus, skirtus skirtingiems lėtinio skausmo atvejams.
Jei buprenorfino receptas lėtiniam skausmui kada nors taptų įrodymais pagrįstas, gydytojas pirminės sveikatos priežiūros specialistai turėtų būti primestas šiai praktikai. 2000 m. JAV narkomanijos gydymo įstatymas leido pirminės sveikatos priežiūros specialistams teikti opioidų pakaitinį gydymą, naudojant III, IV ir V sąrašą. 2002 m. FDA patvirtino ambulatorinį gydymą buprenorfinu, apibūdinančiu jį kaip III priedo vaistą.
Visa tai, ką turi atlikti pirminis sveikatos priežiūros specialistas, kad būtų galima skirti buprenorfiną ambulatorijoje, yra baigti aštuonias valandas treniruotės. Nepaisant to, keletą pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų turi teisę skirti buprenorfiną.
Nors daugelis pirminės sveikatos priežiūros specialistų greičiausiai susižadės į pasiūlymą, nebūtų taip sunku galvoti, kad pirminės sveikatos priežiūros specialistai kartais galėtų gydyti lėtinį skausmą ambulatorinėje aplinkoje, naudojant buprenorfiną. Be pirminės sveikatos priežiūros specialistų, turinčių galimybę skirti buprenorfiną, CDC taip pat turi gaires pirminės sveikatos priežiūros specialistams gydyti lėtinį skausmą su opioidais.
Iš esmės, CDC rekomendacijose rekomenduojama, kad pirminės sveikatos priežiūros specialistai skirtų opioidus, skirtus lėtiniam skausmui, tik tada, kai nepakanka gydymo neopitoniniais preparatais, ir skirti opioidus mažiausia dozė. Tokiu atveju buprenorfinas iš esmės gali būti laikomas alternatyva opioidams.
> Šaltiniai:
> Aiyer R. ir kt. Lėtinio skausmo gydymas įvairiais buprenorfinu preparatais: sisteminga klinikinių tyrimų peržiūra. Anestezija ir analgezija. 2017 m. [Prieš pasirodant spaudai]
> Chen KY, Chen L, Mao J. Buprenorfino-naloksono terapija skausmui gydyti. Anesteziologija. 2014; 120 (5): 1262-74.
> Cote J, Montgomery L. Pažodinis buprenorfinas kaip lėtinio skausmo analgetikas. Sisteminė apžvalga. Skausmo medicina. 2014; 15: 1171-1178.
> Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC gaires dėl opioidų vartojimo chroniško skausmo atveju - 2016 m., JAV. MMWR. 2016; 65 (1): 1-49.
> Lee M ir kt. Visapusiška opioidų sukelta hiperalgezija apžvalga. Skausmo gydytojas. 2011; 14 (2): 145-61.