Praeities nepakankamumas asmeniniams prioritetams
JAV prevencinių paslaugų užduočių grupė - aukščiausi tautos institucija klinikinių prevencinių paslaugų srityje - dar kartą patvirtino savo išankstines išvadas apie hormonų pakaitinę terapiją menopauzės metu, skirtą lėtinių ligų prevencijai. Dar kartą ši darbo grupė išleido šią strategiją "D" raidės, kurioje nurodoma rekomendacija, remiantis turimais įrodymais.
Naudojant labai konkrečius ir aukštus įrodymų standartus ir sprendžiant klausimą, ar hormonų pakaitalą (HR) galima rekomenduoti visoms moterims, vartojančioms menopauzę širdies ligų, vėžio, diabeto, demencijos, osteoporozės prevencijai, ar ne. ir bet kokios iš anksčiau galiojančios mirties rizika, tikslinė grupė yra teisinga. Atsakymas į šį klausimą pagal turimus įrodymus yra toks: ne. Yra daug galimų hormonų pakeitimo naudos, tačiau daugelis jų taip pat gali pakenkti, ir apskritai didžiausių ir geriausių atsitiktinių imčių tyrimo duomenų duomenys nukrypsta nuo grynosios naudos.
Tačiau, nors darbo grupės atsakymas gali būti gana nesuderinamas, jų klausimas yra kitas dalykas. Ar išvada apie hormonų pakeitimą menopauzėje apskritai, visų moterų apskritai, patikimai išreiškia gerus patarimus bet kuriai konkrečiai moteriai? Mano nuomone, to nėra. Be to, nors darbo grupės išvados logiškai pagrįstos įrodymais, atitinkančiais aukštus standartus, šių įrodymų ribos taip pat gali būti ginčijamos.
Daugelis svarbių aplinkybių dar nėra ištirti, nepakankamai ištirti arba paprasčiausiai pamiršti duomenų jūroje.
Keturi spąstai
Atsižvelgdamas į pagarbą Darbo grupei ir jų išvadą, aš sutinku su kolegų nuomone, kad galimas žalos sprendimas dėl hormonų pakeitimo. Konkrečiai manau, kad darbo grupės rekomendacija yra susijusi su keturiais trūkumais:
1) Sustojimas prieš suskaidymą
Kai interpretuojamos duomenų apie gyventojus, yra dvi neišvengiamos grėsmės dviem skirtingomis kryptimis: sūkuriais ir suskaidymu. Sumpija yra tada, kai labai skirtingi didžiosios grupės nariai yra traktuojami vienodai. Padalijimas yra tada, kai atsižvelgiama į svyravimo svarbą grupėje, dažniausiai atliekant pogrupių analizę.
Kadangi darbo grupės užduotis yra parengti rekomendaciją, susijusią su gyventojų skaičiumi arba dideliu jos dalimi, jie yra linkę į sušvelninimo įsipareigojimus.
Kokie įsipareigojimai? Na, jų išvados apie hormonų pakeitimą daugiausia grindžiamos vieninteliu didžiausiu atsitiktinių imčių tyrimu šia tema - " Moterų sveikatos iniciatyva" . Tačiau šiame tyrime dalyvavo vyresni ir jaunesni moterys; moterys, pradėjusios vartoti krūmą iškart po menopauzės, ir tie, kurie ją pradėjo praėjus dešimtmečiui; moterys, kurioms buvo atlikta histerektomija ir kurie taip galėjo vartoti tik estrogeną; ir moterys su nepažeista gimda, kuriems reikia estrogeno derinti su progesteronu.
Ar visos šios skirtingos moterys turi tuos pačius HR rezultatus? Toli nuo to. Kolegos ir aš paskelbėme analizę 2013 m. Amerikos visuomenės sveikatos žurnale , remdamiesi Moterų sveikatos iniciatyvos duomenimis, tačiau daugiausia dėmesio skyrėme ilgalaikėms moterų rezultatams, kuriems atlikta histerektomija ir kurie vartojo tik estrogeną.
Kai šios moterys pradėjo estrogenų terapiją maždaug ar iki 50 metų amžiaus, menopauzės pradžios vidurkis buvo labai reikšmingas mirtingumo dėl visų priežasčių sumažėjimas. Mūsų išaiškinimas buvo tas, kad šiai moterų grupei, kuri skaičiuojama dešimtyje milijonų Jungtinėse Amerikos Valstijose, nesugebėjimas naudoti estrogeno pakaitalą kas dešimtmetį sukėlė dešimtys tūkstančių ankstyvų mirčių. Tokia tokia yra sūkurio pavojus.
2) Baby and Bathwater
Glaudžiai susijęs griūtis yra nesugebėjimas diferencijuoti kūdikio ir vonios vandens, kol bus priimtas bendras sprendimas. Iš pačių bandymų, kurių pagrindu buvo parengta darbo grupės rekomendacija, duomenys rodo, kad hormonų pakeitimas yra svarbus amžius, menopauzės pradžios laikas ir estrogenų bei progesterono ar ne.
Nors rekomendacija visoms moterims naudoti ŽV nepavyks nušluostyti vonios vandens, bendroji rekomendacija nesugeba gelbėti kūdikio.
3) Niutono trečias įstatymas
Garsusis trečiasis judesio įstatymas yra toks: kiekvienam veiksmui - lygi ir priešinga reakcija . Per praeitą šimtmetį mes turėjome nuo vyraujančios pastabos dėl hormonų pakeitimo, plačiai paplitusiam entuziastingumui, remdamiesi stebėjimo tyrimais, grįžti prie vyraujančio atsitiktinumo remiantis atsitiktinių imčių tyrimais. Nors kiekvieną tokį švytuoklės svyravimą informuoja dabartinė informacija ir duomenys, tai iš dalies yra reakcija į ankstesnę sūkynę priešinga kryptimi. Mokslinė nuomonė gali būti ne tokia visiškai linkusi į šį paprastą judesio įstatymą kaip "flotsam" bloką, bet mano požiūriu tai taip pat nėra visiškai apsaugotas nuo jo.
4) įrodymų nebuvimas lyginant su įrodymais apie neveikimą
Aukštos darbo grupės nustatytos mokslinių tyrimų normos garantuoja, kad jų naudojami įrodymai bus geri. Tačiau kokios garantijos yra apie tai, kad nėra įrodymų, kurie leistų visiškai pagrįstu sprendimu? Nėra, tikrai. Be abejo, darbo grupė turi nuspręsti, ar turimų įrodymų pakanka aiškiai išvadai pagrįsti, ir netgi turi raides, nurodančias, kada tai ne. Bet vis dėlto įrodymų peržiūros procesas lengvai susiejamas su tuo, kad nėra įrodymų, kad nėra įrodymų.
Šiuo konkrečiu kontekstu tai reiškia, kad iš esmės visi atsitiktinių imčių tyrimo duomenys, kuriais tariamai siekiama "hormonų pakeitimo", apskritai yra tik vienas specifinis, žinoma prastos hormonų pakeitimo variantas: "Premarin" (estrogeno forma) naudojimas nuo arklių, o ne žmonių) ir Provera (medroksiprogesterono acetatas, sintetinis ir didelio stiprumo progesteronas). Šių kombinacijų žinomas kaip "Prem / Pro". Ar mes žinome apie šiuos konkrečius hormonus, informuoja mus apie visus kitus? Ne, taip nėra - čia nėra tiesioginių įrodymų. Tikslinė grupė įvertino tai, kad "nėra įrodymų", tarsi galėtume būti tikri, kad tai atitinka mintis, kad yra patikimų įrodymų, kad nėra hormonų pakeitimo naudos, net jei vartojami geresni preparatai. Paprastas faktas yra tas, kad mes tikrai nežinome.
Sprendžia, kas jums tinka
Kaip ir pirmiau minėtos spragos, atrodo, kad darbo grupės rekomendacijoje nepakankamai atsižvelgiama į tris esminius prioritetus - prioritetus, kurie gali informuoti apie jūsų asmeninius sprendimus:
1) tiksliai ką?
Ekspertai didžiąja dalimi sutaria, kad hormonų preparatai jų poveikiu labai skiriasi. Atsitiktinai parinkti bandymų duomenys paprasčiausiai nėra skirti daugumai preparatų, kuriuos paprastai rekomenduoja ekspertai. Nors negalime tiksliai žinoti, kad Prem / Pro nenumato lemiamo lėtinių ligų rizikos sumažinimo, alternatyvūs preparatai neleidžia, tačiau prem / Pro tyrimai taip pat negali paneigti tokios naudos. Net turimais duomenimis, estrogeno ir progesterono poveikis, palyginti su vien tik estrogenais, labai skiriasi.
2) tiksliai kada?
Hormonų pakitimų poveikis labai skiriasi nuo laiko. Jaunesnių moterų naudojimas, artėjant menopauzės laikui, suteikia daug daugiau naudos ir mažesnės rizikos nei vėliau. Dideliuose atsitiktinių imčių tyrimuose dažniausiai buvo naudojamasi vėlesniu vartojimu, o duomenys iš šių grupių buvo sujungti.
3) tiksliai kas?
Moterys, kurioms buvo atlikta histerektomija, gali vartoti estrogeną be progesterono. Kuo anksčiau yra menopauzės atsiradimas, tuo didesnė yra akivaizdi potenciali hormonų pakeitimo nauda. Galimas poveikis asmeninei rizikai gali priklausyti nuo šeimos istorijos ir rizikos pobūdžio. Nors darbo grupė yra įpareigota teikti gyventojų lygio rekomendacijas, tai yra problematiška, kai geriausias požiūris į prevenciją yra labai individualizuotas. Tai yra pati moterų sveikatos moterų organizacijų padaryta išvada ir specifinis menopauzės rizikos klausimas.
Galiausiai HR dažnai vartojamas simptomų gydymui, o ne lėtinių ligų rizikos mažinimui. Profesinės rekomendacijos dėl žmogiškojo požiūrio į krūvį vartojimo gali atsitiktinai ir netinkamai kalbėti tiek moterims, tiek jų gydytojams, nes jie vartojami kitai. Nors HR nėra patikimai mažina lėtinių ligų riziką moterims apskritai, tai taip pat nepadidina; tai tik apie "plovimą". Kai kurie pavojai eina, o kiti nukrenta. Trumpalaikis HR vartojimas, siekiant palengvinti menopauzės simptomus, išlieka gyvybinga, pagrįsta ir apskritai mažos rizikos galimybe.
Iš viso iš to išplaukia, kad nors darbo grupė sukūrė patikimą, įrodymais pagrįstą atsakymą į konkretų klausimą apie moteris apskritai, šis klausimas gali būti netinkamas konkrečiai moterims. Visiems rekomenduojama pasikliauti pragyvenimo šaltiniais, kad sumažintų lėtinių ligų riziką, tačiau kai kuriems žmonėms gali būti rekomenduojama taikyti HR. Geriausias būdas optimizuoti individualų atsakymą - paklausti gydytojo, kas yra prasminga ne tik gyventojams, bet ir jums.