Paskelbta pasenusi, netiksli informacija
Kopijavimas yra viena iš labiausiai naudingų funkcijų, prieinama bet kurios elektroninės dokumentacijos sistemos vartotojams. Klinikai naudoja elektroninius sveikatos įrašus (EHR), kad dokumentuotų informaciją apie sveikatos priežiūrą. Tokios detalės apima simptomus, apie kuriuos pacientas praneša, fizinį egzaminą, bandymų rezultatus, diagnozę, įvertinimo ir gydymo planus. Kai paciento problema yra pasikartojanti ar lėtinė, gydytojas turi nuolat atnaujinti tą pačią problemą.
Siekiant padidinti efektyvumą, gydytojas gali naudoti "copy-paste", kad pateiktų dokumentų dalis iš vieno įrašo į kitą.
Nors kopijavimas yra patogus įrankis užimtiems gydytojams, jis gali sukelti netikslią, klaidinančią ir potencialiai pavojingą klaidą ESS . Taip pat kyla susirūpinimas dėl slaugytojų, naudojančių kopijavimą ir kopijavimą į srautų lapus, todėl galimas netikslios arba pasenusios informacijos perkėlimas. Šiame straipsnyje daugiausia dėmesio bus skiriama klinikiniams nepatogumų kopijavimo įstrigimams.
Pasenusi informacija apie pacientų priežiūrą
Pagrindinė problema yra ta, kad informacija, kuri kažkada buvo tiksli, tampa netiksli, jei ji nėra atnaujinta, kad atspindėtų paciento dabartinę būklę. Su kopijavimo įklija, pernelyg lengva dauginti informaciją ir apleisti ją atnaujinti.
Pvz., Apsvarstykite tokį paciento, hospitalizuoto pneumonijos atveju , aprašymą, kuris trečiosios ligoninės kurso dienos metu plėtoja kairės kojos patinimą.
Dalyvaudamasis gydytojas užsako ultragarsą, kad nustatytų, ar kojų patinimas yra susijęs su giliųjų venų tromboze ( kraujo krešuliu ). Trumpa gydytojo pastabos santrauka apima paciento pneumonijos gydymo aprašymą, taip pat šį teiginį:
"Kojų kojų patinimas. Venų Doplerio ultragarsu užsakyta. "
Vėliau tą pačią dieną gydytojas sužino, kad ultragarsas yra neigiamas.
Kitą dieną, norėdami sutaupyti laiko, ji naudoja kopijavimo-įklijimo funkciją ir įtraukia tą pačią suvestinės ataskaitą iš ankstesnės dienos į pastabą. Tačiau ji nenori atnaujinti įrašo ultragarso rezultatais.
Kadangi ji nepagrindė informacijos, įrašas dabar yra pasenęs ir todėl netikslus. Jame teigiama, kad ultragarso būklė yra "užsisakyti", tačiau ultragarsas iš tikrųjų buvo atliktas ir jo rezultatai žinomi.
Mažiau ir mažiau EVIN pastabų įvedama rankiniu būdu
Pasenę netikslūs medicininiai įrašai gali turėti įtakos pacientų saugai, ypač kai kiti gydytojai (pvz., Specialistai ir konsultantai) remiasi tuo, kad pacientas nuolat tobulėja. Klaidų potencialas dauginamas, jei netiksli informacija skleidžiama visoje paciento įraše EVS ir kitose susijusiose sveikatos informacijos sistemose.
Ši problema gali atsirasti stacionariuose ir ambulatoriniuose įrašuose. 2013 m. Klyvlendo miesto "Case Western Reserve" universiteto docentas Daryl Thornton vedė tyrimą, kuriame nustatyta, kad intensyvios terapijos skyriuje sukurta 82 proc. Užrašų, kuriuos sukūrė gydytojai rezidentai (mokymo metu) ir 74 proc. Užrašų, sukurtų dalyvaujant gydytojams (visiškai apmokytiems) skyriuje, kuriame yra vertinimas ir planas, bent 20 procentų kopijuota informacija.
2017 m. Rugpjūčio mėn. Žurnalas "American Medical Association" (JAMA) paskelbė tyrimą, kuriame parodė, kad padėtis, susijusi su kopijavimo ir įklijavimo duomenimis, vis dar kelia susirūpinimą. Tyrėjai iš Kalifornijos universiteto, Sanfrancisko, ištyrė hospitalizuotų pažangos pažymi, kuriuos parašė 460 gydytojų per 8 mėnesius. Jie padarė išvadą, kad mažiau nei viena penktoji pastabų buvo įvesta rankiniu būdu. Dažnai gydytojai nukopijuoti arba importuoti savo įrašus. Gyventojai dažniau naudojosi šiais būdais nei medicinos studentai, pirmieji rankiniu būdu įvedė šiek tiek daugiau nei 10 procentų savo užrašų.
Dar vienas kopijavimo pasekmių trūkumas yra tai, kad jis neleidžia klinikų praktikams atlikti kritinio mąstymo įgūdžių, analizuojant, apibendrinant ir perduodant paciento būsenos eigą.
Su kopijavimo įklija, pažangos pastabos gali lengvai išsipūsti naudojant pašalinę, pasenusią informaciją, tuo pačiu padengiant svarbiausius duomenis apie paciento būseną.
Geriausios praktikos rekomendacijos, kaip sumažinti riziką
Amerikos sveikatos informacijos valdymo asociacija rekomenduoja, kad " EHR kopijavimo / įklijavimo funkcijų naudojimas turėtų būti leidžiamas tik esant tvirtai techninei ir administracinei kontrolei, kuri apima organizacinę politiką ir procedūras, dalyvavimo vartotojo mokymuose ir švietime reikalavimus bei nuolatinę stebėseną . "
Nors kopijavimas gali padidinti efektyvumą tam tikromis aplinkybėmis, nauda turi būti įvertinta atsižvelgiant į galimą ESI sukurtą pasenusią, netikslią ir be reikalo ilgą dokumentaciją.
Siekiant padidinti pacientų saugumą ir užrašų kokybę, siūlomos skirtingos strategijos. Pavyzdžiui, atsižvelgiant į dabartinę ligoninių ir institucinių politiką, nukopijuotas ir importuotas turinys turėtų būti aiškiai identifikuojamas, nurodant originalų autorių, laiką ir datą. Be to, galutinis autorius turi žinoti, kad jis arba ji yra atsakinga už visą pasirašyto dokumento turinį. Tai turėtų paskatinti gydytojus kruopščiai atnaujinti ir peržiūrėti savo pastabas. Daugelis didelių sveikatos priežiūros įstaigų dabar taip pat draudžia arba riboja studentus nuo kopijavimo užrašų.
Apskritai buvo remtasi apgalvoto ir išmatuoto požiūrio, į kurį turėtų būti įtrauktas darbuotojų mokymas ir atsargų banknotų stebėjimas.
> Šaltiniai:
> Patterson E, Sillars D, Moffatt-Bruce S ir kt. Saugios praktikos rekomendacijos, kaip naudotis kopijavimu pirmyn su slaugos srautu ligoninėse. Jt Com J Qual Patient Saf . 2017; 43: 375-385.
> Amerikos sveikatos informacijos valdymo asociacija. Tinkamas kopijavimo ir įklijimo funkcijų naudojimas elektroniniuose sveikatos įrašuose. 2014 m.
> Thornton JD, Scholdas JD, Venkateshaiah L, Lander B. Paplitimas bendrojoje informacijos vietoje ir gyventojams apie kritinius prieţiūros pokyčius. Crit Care Med . 2013; 41 (2): 382-8. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c.
> Wang M, Khanna R, Najafi N. Teksto šaltinis elektroninėse sveikatos ataskaitose. JAMA vidaus medicina . 2017; 177 (8): 1212-1213.
> Weis J, Levy P. Temos praktikos valdyme: kopijuoti, įklijuoti ir klonuoti pastabos elektroniniuose sveikatos įrašuose. Krūtinė . 2014; 145: 632-638.