Kas yra įtraukta
Medicinos ataskaita yra sisteminga paciento medicinos istorijos ir priežiūros dokumentacija. Paprastai pateikiama paciento sveikatos informacija (PHI), kurioje yra identifikavimo informacija, sveikatos istorija, medicininės apžiūros išvados ir atsiskaitymo informacija.
Medicininiai įrašai tradiciškai buvo laikomi popierine forma, su skirtukais, atskiriančiais skyrius. Kai buvo sukurtos atspausdintos ataskaitos, jie buvo perkelti į tinkamą skirtuką. Su elektroninių pacientų įrašų atsiradimu, šie skyriai vis tiek gali būti rasti, bet kaip elektroniniai įrašai skirtukų ar meniu.
Paciento demografija
Veido lapas, registracijos forma :
- Paciento vardas
- Adresas ir telefono numeriai (namuose ir mobiliuoju telefonu)
- Elektroninio pašto adresas
- Seksas, amžius, gimtadienis ir lenktynės (tautybė)
- Profesija ir darbdavio vardas, adresas ir telefono numeris
- Sutuoktinio vardas ir kontaktinė informacija
- Avarinės kontaktinės informacijos atveju
Finansinė informacija
- Draudimo mokėtojo pavadinimas, adresas ir telefono numeris
- Abonento pavadinimas
- Policijos numeris
- Atsakingo asmens pavadinimas, adresas ir telefono numeris
- Atsakingos šalies darbdavys, profesija ir darbdavio telefono numeris
- Paciento santykiai su apdraustuoju
Sutikimo ir leidimo formos
Sutikimas gydytis : gydytojas turi atskleisti kiek galima daugiau informacijos apie bet kokį gydymą, kuris yra didesnis už įprastas gydymo procedūras, todėl pacientas gali priimti pagrįstą sprendimą dėl jo priežiūros. Ši informacija turėtų apimti:
- Atsigavimo diagnozė ir tikimybė
- Rekomenduojamas gydymo kursas
- Rizika ir nauda gydant
- Pavojus, jei nebus gydomas
- Sveikumo tikimybė, jei gydymas bus imtasi
- Atkūrimo iššūkiai ir laiko trukmė
Išmokų skyrimas: pacientas arba garantas leidžia savo sveikatos draudimo bendrovei išmokėti gydymą tiesiogiai gydytojui, medicinos praktikai ar ligoninei.
Informacijos išleidimas: galiojantis leidimas išleisti saugią sveikatos informaciją apima:
- Tapatybės patvirtinimas, pvz., Vairuotojo pažymėjimas.
- Naudotinos ar atskleistinos informacijos apibūdinimas.
- Asmens ar organizacijos, įgaliotos atskleisti informaciją, pavadinimas.
- Asmens ar organizacijos pavadinimas, kuriuo informacija turi būti atskleista.
- Asmenio, įgalioto išleisti informaciją, parašas.
Gydymo istorija
- Vyriausi skundai
- Ligos istorija
- Gyvybės ženklai
- Medicininė apžiūra
- Chirurginė istorija
- Gimdyvių istorija
- Medicininės alergijos
- Šeimos istorija
- Imunizacijos istorija
- Įpročiai, tokie kaip pratimas, mityba, alkoholio vartojimas, rūkymas ir narkotikų vartojimas / piktnaudžiavimas
- Vystymosi istorija
Pažangos pastabos
Pažangos pažymos apima naują informaciją ir pokyčius pacientų gydymo metu. Jas rašo visi paciento gydymo komandos nariai. Kai kuri informacija, įtraukta į pažangos pastabas, apima:
- Paciento fizinės ir psichinės būklės stebėjimai
- Staigūs paciento būklės pokyčiai
- Būtini ženklai tam tikrais intervalais
- Maisto suvartojimas
- Šlapimo pūslės ir žarnyno funkcijos
Gydytojo įsakymai ir receptai
Gydytojo užsakymai pacientui gauti bandymus, procedūras ar operacijas, įskaitant nurodymus kitiems gydymo grupės nariams.
Reikalavimai vaistams ir medicinos reikmėms ar įrangai, skirtiems pacientams namuose.
Konsultuoja
Konsultanto gydytojų išvados ir nuomonės.
Laboratorijos ataskaitos
Laboratorinių bandymų išvadų įrašas.
Radiologijos ataskaitos
Radiologijos bandymų rezultatai.
Slaugos pastabos
Slaugytojų pastabos apima ir atskirtus nuo gydytojo dokumentus, įskaitant:
- Paciento vertinimas
- Procesai
- Intervencija
- Vertinimas
Vaistų sąrašas
Receptiniai ir nereceptiniai vaistai, įskaitant dozę, vartojimo būdą ir tvarkaraštį.
HIPAA pranešimas apie privatumo praktiką
Šiame pranešime, kaip reikalaujama HIPAA privatumo taisyklėje , pacientams suteikiama teisė būti informuotam apie jų privatumo teises, nes tai susiję su jų saugoma sveikatos informacija (PHI).
Pagal federalinę teisę kiekviena medicinos įstaiga yra atsakinga už savo pacientus, kad asmeninė informacija apie sveikatą būtų privati ir saugi. Informacijos apie paciento saugomą informaciją apie sveikatą atskleidimas be jo leidimo laikomas HIPAA privatumo taisyklės pažeidimu. Dauguma privatumo pažeidimų nėra dėl kenksmingos ketinimų, bet yra atsitiktiniai ar aplaidūs organizacijos daliai.
- Sukurti oficialų saugumo valdymo procesą, įskaitant politikos ir procedūrų, vidaus auditų, nenumatytų atvejų plano ir kitų apsaugos priemonių plėtrą, siekiant užtikrinti, kad medicinos tarnybos darbuotojai laikytųsi reikalavimų.
- Kurti prieigos leidimų, įrangos kontrolės ir lankytojų tvarkymo politiką.
- Kurkite ir pateikite dokumentus, įskaitant nurodymus, kaip jūsų medicinos įstaiga gali padėti apsaugoti PHI (pvz., Atsijungti nuo kompiuterio prieš palikdami jį be priežiūros).
- Nustatykite unikalų vartotojo identifikavimą, įskaitant slaptažodžius ir PIN kodus.