Draudimo kompensavimas priklauso nuo medicininio kodavimo tikslumo
Medicininis kodavimas yra pagrindinis veiksnys, siekiant gauti draudimo išmokas, taip pat išlaikyti pacientų įrašus. Coding claims tiksliai leidžia draudimo mokėtojui žinoti ligos ar sužalojimo pacientui ir gydymo metodą.
Medicininių pretenzijų sprendimas yra draudikų naudojamas procesas, siekiant išnagrinėti kodavimą ir nuspręsti, ar procedūra bus grąžinta, atsisakyta ar sumažinta.
Jei yra kodavimo klaidos, gali būti, kad reikalavimas bus atmestas. Diagrama ar procedūra, už kurią mokama, gali nebūti draudžiama, arba ji gali būti taikoma tik iš dalies, net jei ji buvo iš anksto suteikta
Dėl to paslaugų teikėjui gali būti nemokamai visiškai mokama už suteiktą paslaugą arba pacientas gali būti netikėtai atsakingas už mokamas už paslaugas iš kišenės.
Perkodavimo ir nudegimo pavojus
Taip pat gali būti teisinių ir finansinių pasekmių netiksliam medicininiam kodavimui. Perkodavimas yra pranešimo kodai taip, kad draudikas sumoka didesnius mokėjimus. Tai galima laikyti sukčiavimu ir sukelti baudžiamąjį persekiojimą, taikant teisines ir finansines nuobaudas.
Priešinga problema yra undercoding, neatsižvelgdama į visas atliktų procedūrų kodus arba koduojant procedūras, kurių kompensavimas yra mažesnis. Dėl to paslaugų teikėjui prarandamos pajamos.
Pagrindinė informacija, reikalinga norint koduoti teiginius, yra ICD (Tarptautinė ligų klasifikacija), kitaip vadinama diagnozavimo kodais.
Diagnostikos ir procedūros kodai
Diagnostikos kodai naudojami diagnozei, simptomaii, būklei, problemai ar skundui apibūdinti, susijusiems su paciento gydymu.
Diagnozė turi būti koduojama pagal aukščiausią vizito specifiškumo lygį.
Paprastai ICD kodai naudojami kartu su HCPCS ("Healthcare Common Procedure Coding System") kodais. HCPCS kodai apibrėžiami trimis lygiais.
- I lygio CPT (dabartiniai procedūriniai terminai) kodai susideda iš 5 skaitmenų ir tvarkomi Amerikos medicinos asociacijos (AMA). CPT kodai naudojami medicinos paslaugų ir procedūrų, kurias užsako gydytojai ar kiti licencijuoti specialistai, nustatymui.
- II lygio HCPCS yra raidiniai ir skaitiniai kodai, susidedantys iš vieno abėcėlės raidės, po keturių numerių, kuriuos tvarko "Medicare" ir "Medicaid" (CMS) centrai. Šie kodai nurodo gydytojo paslaugas, tokias kaip greitosios medicinos pagalbos tarnybos, ilgalaikė medicinos įranga ir vaistinė.
- III lygio kodai yra raidiniai skaitmeniniai kodai W, X, Y arba Z, po kurių eina keturių skaitmenų kodas. Kitais atvejais vadinami vietiniais kodais, šie kodai naudojami kaip įvairūs kodai, jei jo identifikavimui nėra I ar II lygio kodų.
Sudėtingiausi kodai yra DRG (diagnozės susijusios grupės). DRG yra:
- Diagnozė
- Procedūros
- Komplikacijos
- Simptomai
- Išankstinės sąlygos
- Amžius ir lytis
DRG naudojami tik stacionariems reikalavimams koduoti. Todėl daugelis draudikų moka pagal DRG, todėl norint grąžinti reikalaujamą sumą labai svarbu, kad visi komponentai būtų tikslūs.
Tikslus prašymas priklauso nuo kelių sudedamųjų dalių. Būti naujausiais kasmetiniais kodavimo pakeitimais, laikantis standartinių kodavimo gairių ir tvarkant išsamias pacientų įrašus, yra paprastas būdas užtikrinti, kad medicininiai teiginiai būtų tikslūs.