Generalinio inspektoriaus tarnyba (OIG) sukūrė ir išleido specialius sukčiavimo įspėjimus sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų bendruomenei. Šie perspėjimai buvo skirti plačiajai visuomenei reklamuoti nacionalines sukčiavimo tendencijas. Tai taip pat yra būdas pateikti supratimą ir supratimą apie sukčiavimo praktiką šioje pramonės šakoje ir spręsti pažeidimus, susijusius su " Medicare" ir "Medicaid" draudimo nuo grąžinimo įstatymu.
"Medicare" ir "Medicaid" draudimo nuo grįžimo įstatymas
Įstatymas dėl kovos su grąžinimu nustato nuostatas, skirtas nustatyti ir nubausti asmenis, kaltus priimant tam tikrus sveikatos priežiūros sprendimus mainais už pinigus. Nuostatos yra plačios, tačiau jos patenka į dvi kategorijas:
- Bet koks pinigų pervedimas, turintis įtakos asmens persiuntimui bet kuriai paslaugai, mokamai pagal Medicare ar Medicaid programą
- Bet koks pinigų pervedimas, dėl kurio bet kuris prekes mokamas pagal Medicare ar Medicaid programą
Baudos už "Anti-Kickback" įstatymo pažeidimą gali būti sunkios. "Anti-Kickback" įstatymo pažeidimas yra federalinis nusikaltimas, dėl kurio gali būti skiriama iki 25 000 JAV dolerių bauda už kiekvieną pažeidimą ir (arba) laisvės atėmimą iki penkerių metų. Be baudų ir laisvės atėmimo, paslaugų teikėjams taip pat gali būti netaikoma galimybė dalyvauti Federalinėje sveikatos priežiūros programoje. Kai paslaugų teikėjas yra neįtrauktas į dalyvavimą Federalinėje sveikatos priežiūros programoje, paslaugų teikėjas nebegali gauti mokėjimų už jokias teikiamas paslaugas ar pacientams pateiktus daiktus.
Tai apima teikiamas paslaugas arba daiktus, kurie pateikiami neįtraukto teikėjo nurodymu arba nurodymu.
Specialūs įspėjimai apie sukčiavimą
OIG pavadino penkias sritis, kurios gali reikšti, kad buvo pažeistas priešsavio grąžinimo įstatymas. Jie jokiu būdu nėra skirti jokiam kitam tikslui nei potencialiai apgaulingos veiklos nustatymas.
- Bendros rizikos planai: bet kokia bendra įmonė, sukurta siekiant gauti gydytojų indėlininkų srautą, kurioje jie yra netiesiogiai kompensuojami, gali būti abejotina. Bet kuris gydytojas, kuris finansiškai gauna naudos iš referalų, gali užsisakyti ir atlikti nereikalingas paslaugas, kurios yra brangiai kainuojančios "Medicare" ir "Medicaid" programoms.
- Atleidimas nuo mokesčio arba išperkamoji nuoma. Paprastai atsisakymas sumokėti mokesčius ar atskaitymus "Medicare" pacientams, nenustatant finansinių sunkumų, yra pernelyg didelis paslaugų, kurias moka "Medicare", naudojimas. Paslaugų teikėjas gali paskatinti pacientus įsigyti daiktų ar paslaugų, kurios yra medicininės nereikalingos. Pacientai nori laikytis vien dėl to, kad daiktai ir paslaugos yra nemokami.
- Ligoninės paskatos gydytojams: sparčiai augančioje pramonėje gydytojai gali būti sunkiai įdarbinti ir išlaikyti. Ligoninės, kuriomis siekiama pritraukti gydytojus su specialiomis paskatomis, reiškia, kad gydytojas juos perduoda visiems savo pacientams. Šis sprendimas būtų pagrįstas ne finansine, o priežiūros kokybe.
- Receptinis vaistų pardavimas: gydytojai ar vaistininkai, kurie priima dovanų ar mokėjimų mainais už jų pacientų paskyrimą konkrečiais receptiniais vaistiniais preparatais, rūpinasi rizika. Išmokos pacientams už recepto keitimą iš vieno produkto į kitą taip pat yra rizikingo elgesio rodiklis.
- Klinikinės laboratorijos paslaugos: tam tikrais atvejais išorinė laboratorija gali pasiūlyti gydytojams, ligoninėms ar kitoms specialisto paslaugoms, nepriklausančioms įprastoms ar sutartinėms lūkesčiams. Tai gali būti laikoma nauda mainais už referalų į laboratoriją.
Atskaitomybės informacija
Kad padėtų sumažinti sukčiavimą, OIG prašo kreiptis į Sveikatos ir žmogiškųjų paslaugų departamentą arba Generalinio inspektoriaus tarnybą, kad galėtumėte susipažinti su bet kokia informacija apie potencialiai neteisėtą sveikatos priežiūros praktiką.
Šaltiniai:
Rudas, birželis Gibsas. Generalinio pranešimo inspektorius. Generalinio inspektoriaus tarnyba. JAV Sveikatos ir žmogiškųjų paslaugų departamentas. Data 1994 m. Gruodžio 2 d., Www.oig.hhs.gov.