Vienoda atsiskaitymo forma instituciniams teikėjams
UB-04 vienodos atsiskaitymo formos yra raudonos spalvos rašalas ant balto popieriaus standartinės paraiškos formos, kurią instituciniai teikėjai naudoja reikalavimams atsiskaityti. Nors ji buvo sukurta "Medicare" ir "Medicaid" (CMS) centrų, ji tapo standartine forma, kurią naudoja visi draudimo vežėjai.
Nacionalinis vienodas atsiskaitymo komitetas ir Amerikos ligoninių asociacija kuria ir keičia oficialų UB-04 elektroninių duomenų rinkinių specifikacijas.
Jie skelbia UB-04 vadovą.
Kas gali pateikti pretenzijas dėl įsiskolinimų naudojant UB-04?
Bet kuris institucinis teikėjas gali naudoti UB-04 medicininių teiginių atsiskaitymams.
- Bendrijos psichikos sveikatos centras
- Visapusiškas ambulatorinis reabilitacijos įrenginys
- Kritinės prieigos ligoninė
- Galutinio etapo inkstų ligos įrenginys
- Federaciniu požiūriu kvalifikuotas sveikatos centras
- Histoaktyvumo laboratorija
- Namų sveikatos agentūra
- Ligoninė
- Ligoninė
- Indijos sveikatos priežiūros įstaiga
- Organų įsigijimo organizacija
- Ambulatorinės fizinės terapijos paslaugos
- Profesinės terapijos paslaugos
- Kalbos patologijos paslaugos
- Religinė nemedicinė sveikatos priežiūros įstaiga
- Kaimo medicinos klinika
- Kvalifikuota slaugos įstaiga
Patarimai, kaip paruošti UB-04
Norėdami tiksliai ir visiškai užpildyti formą, patikrinkite šiuos elementus:
- Patikrinkite kiekvieną draudimo mokėtoją, kad nustatytumėte, kokie duomenys yra reikalingi.
- Užtikrinkite, kad visi duomenys būtų teisingai ir tiksliai įvesti teisinguose laukuose.
- Daugelis stacionarinių ir ambulatorinių paslaugų nurodymų yra vienodi. Žr. "Vienodą atsiskaitymo vadovą".
- Įrašykite draudimo informaciją, įskaitant paciento vardą, tiksliai taip, kaip nurodyta draudimo kortelėje.
- Jei reikia, naudokite modifikatorius naudodami teisingus diagnozavimo kodus (ICD-9 arba ICD -10 ) ir procedūros kodus (CPT / HCPCS).
- Naudokite tik fizinį aptarnavimo įrenginio vietos lauko adresą.
- Nepamirškite įtraukti NPI informacijos, jei nurodyta.
Daugiau informacijos galite rasti www.cms.gov arba www.nubc.org
UB-04 laukai
UB-04 yra 81 laukai arba eilutės, nurodytos kaip formų ieškikliai arba "FL". Kiekvienas formos lokatorius turi unikalų tikslą.
- Formos lokatorius 1 Atsiskaitymo paslaugų teikėjo pavadinimas, gatvės adresas, miestas, valstybė, pašto indeksas, telefonas, faksas ir šalies kodas
- Forma locator 2 Atsiskaitymo paslaugų teikėjo mokėjimas už vardą, adresą, miestą, valstiją, ZIP ir ID, jei jis skiriasi nuo 1 lauko
- Forma lokatorius 3 Paciento kontrolinis numeris ir medicininis įrašas jūsų objektui
- Formos lokatorius 4 Sąskaitos tipas (TOB) Tai yra keturių skaitmenų kodas, prasidedantis nuline, pagal Nacionalinius vienodus atsiskaitymų komiteto gaires.
- Forma lokatorius 5 Federalinis mokesčio numeris jūsų objektui
- Formato lokatorius 6 Pareiškimo metu nurodytos paslaugos MMDDYY formos išsiuntimo data ir data.
- Formato lokatorius 7 Nenaudojamas
- Forma lokatorius 8 Paciento vardas paskutiniame, pirmame, MI formate
- Formato lokatorius 9 Paciento gatvės adresas, miestas, valstija, pašto indeksas ir šalies kodas
- Formos lokatorius 10 Paciento gimimo data MMDDCCYY formatu
- Lankytojo forma 11 Paciento seksas - M, F arba U
- Formos lokatorius 12 Priėmimo data MMDDCCYY formatu
- Formos lokatorius 13 Priėmimo laikas, naudojant dviejų skaitmenų kodą nuo 00 iki vidurnakčio iki 23 val. 11 val
- Lankytojo forma 14 Apsilankymo būdas: 1 avarinei situacijai, 2 skubiai, 3 pasirinktinai, 4 naujagimiui, 5 traumos atveju, 9 nesant informacijos.
- Formos lokatorius 15 Kilmės taškas (priėmimo šaltinis)
- Formo lokatorius 16 Išleidimo valandos toje pačioje formoje kaip ir 13 eilutė.
- Formos lokatorius 17 Išleidimo būsena naudojant dviejų skaitmenų kodus iš NUBC vadovo.
- Formato lokatorius 18-28 Būklės kodai, naudojant dviejų ženklų kodus iš NUBC vadovo iki 11 įvykių.
- Formo lokatorius 29 Avarijos būklė (jei taikoma) dviejų skaitmenų valstybės kodas
- Formato lokatorius 30 Nenaudojamas
- Formato lokatorius 31-34 Pasikartojimo kodai ir datos naudojant NUBC vadovą kodams
- Formato lokatorius 35-36 Pasirodymo span kodai ir datos MMDDYY formatu
- Formos ieškiklis 37 Nenaudojamas
- Formos identifikatorius 38 Atsakingo asmens vardas, pavardė ir adresas
- Formos lokatorius 39-41 Vertybiniai kodai ir sumos specialioms aplinkybėms iš NUBC vadovo
- Formos lokatorius 42 NUBC vadovo pajamų kodai
- Formo lokatorius 43 Pajamų kodo aprašymas, išimtinio tyrimo prietaiso (IDE) numeris arba "Medicaid" nuolaidos NDC (nacionalinis narkotikų kodeksas)
- Vietos nustatymo formos 44 HCPCS (sveikatos priežiūros bendrosios procedūrų kodavimo sistema), apgyvendinimo tarifai, HIPPS (sveikatos draudimo perspektyvių mokėjimo sistema) tarifų kodai
- Formato lokatorius 45 Paslaugų datas
- Forma lokatorius 46 serviso vienetai
- Forma lokatorius 47 Iš viso mokesčiai
- Forma lokatorius 48 Neapmokėti mokesčiai
- Forma lokatorius 49 Page_of_ ir kūrimo data
- Forma lokatorius 50 Mokėtojo identifikavimas a) Pirminis, b) antrinis, ir (c) tretinis
- Vietos formos identifikatorius 51 Sveikatos plano ID a) Pirminis, b) antrinis, ir (c) tretinis
- Formos lokatorius 52 Informacijos išleidimas a) Pirminis, b) antrinis, ir (c) tretinis
- Pareiškėjo forma 53 Pelno paskirstymas a) Pirminis, b) antrinis ir c) tretinis
- Forma lokatorius 54 Išankstiniai mokėjimai a) pirminis, b) antrinis ir c) tretinis
- Formos lokatorius 55 Numatoma mokėtinos sumos dalis a) pirminė, b) antrinė, ir (c) tretinis
- Formo lokatorius 56 Atsiskaitymų teikėjo nacionalinio teikėjo identifikatorius (NPI)
- Formato lokatorius 57 Kiti teikėjo ID (a) Pirminis, b) antrinis, ir (c) tretinis
- Asmens kodas 58 Draudimo vardas a) Pirminis, b) antrinis, ir (c) tretinis
- Lankytojo forma 59 Paciento santykiai a) Pirminis, b) antrinis, ir (c) tretinis
- Forma lokatorius 60 Unikalus apdraustojo asmens kodas a) Pirminis, b) antrinis ir (c) tretinis
- Formos identifikatorius 61 Draudimo grupės pavadinimas a) Pirminis, b) antrinis, ir (c) tretinis
- Formos lokatorius 62 Draudimo grupės numeris a) Pirminis, b) antrinis, ir (c) tretinis
- Formos lokatorius 63 Gydymo leidimo kodas a) Pirminis, b) antrinis, ir (c) tretinis
- Forma lokatorius 64 Dokumento valdymo numeris, dar vadinamas vidinio kontrolės numeriu a) pirminis, b) antrinis ir c) tretinis
- Forma lokatorius 65 Draudėjo darbdavio vardas a) Pirminis, b) antrinis, ir (c) tretinis
- Formato lokatorius 66 Diagnostikos kodai (ICD)
- Formos lokatorius 67 Principo diagnozavimo kodas, kita diagnozė ir pateikimo į priėmimo (POA) rodikliai
- Formos lokatorius 68 Nenaudojamas
- Formos lokatorius 69 Pripažįstant diagnozės kodus
- Formos lokatorius 70 Paciento priežastis apsilankymo kodams
- Formos lokatorius 71 Numatytoji mokėjimo sistema (PPS) kodas
- Formos lokatorius 72 Išorinis žalos kodo ir POA indikatoriaus priežastis
- Formos ieškiklis 73 Nenaudojamas
- Formos lokatorius 74 Kitas procedūros kodas ir data
- Formato lokatorius 75 Nenaudojamas
- Formo lokatorius 76 Dalyvauja NPI paslaugų teikėjas, ID, kvalifikaciniai asmenys ir pavardė
- Forma lokatorius 77 Operacinis gydytojas NPI, ID, kvalifikaciniai asmenys ir pavardė
- Forma lokatorius 78 Kiti NPI teikėjai, identifikatoriai, kvalifikuotieji asmenys ir pavardė
- Forma lokatorius 79 Kiti NPI teikėjai, ID, kvalifikatoriai, ir vardas, pavardė
- Formos ieškiklis 80 Pastabos
- Formos lokatorius 81 Taksonomijos kodas ir kvalifikacinis kodas