Kokie medicinos tarnybos darbuotojai turi žinoti
Suprasti sveikatos draudimo planų pagrindus, medicinos tarnybos darbuotojai gali veiksmingai bendrauti su pacientais dėl jų sveikatos draudimo išmokų ir aptarti paciento sąskaitos duomenis su draudimo kompanijos atstovais.
Turėdami pagrindinį supratimą apie kiekvieną draudimo tipą, sumažinsite komplikacijų, susijusių su paraiškų padavimo ir mokėjimų surinkimu. Yra du pagrindiniai sveikatos draudimo planai:
- Draudimas nuo žalos atlyginimo
- Valdomos priežiūros planai
Draudimas nuo žalos atlyginimo
Draudimo draudimo planai atlieka mokėjimus medicinos įstaigai pagal paslaugų mokesčio modelį. Mokestis už paslaugas medicinos įstaigai mokama nustatyta suma už kiekvieną suteiktą tipą ar vienetą. Apsilankymas biure, laboratoriniai tyrimai, rentgeno spinduliai ar kita paslauga mokamos atskirai pagal mokestį. Šis mokėjimo būdas leidžia medicinos įstaigai gauti maksimalią kompensaciją už kiekvieną priežiūros etapą.
Pacientai, turintys atlyginimo planą, moka už paslaugas iš kišenės ir prašo kompensuoti už teikiamas paslaugas iš savo draudimo plano teikėjo. Medicinos įstaiga įsitraukia tik į paslaugas, kurioms reikalingas išankstinis leidimas .
Be to, atlyginimų planai:
- Nariai nepriklauso gydytojų tinklui
- Specialistų vizitams nereikia kreiptis
- Mokėjimai atliekami pagal įprastą, įprastą ir pagrįstą (UCR) mokestį už teikiamas paslaugas.
Valdomos priežiūros planai
Slaugos planų valdymas stengiasi valdyti savo narių sveikatos priežiūros išlaidas, derindamas ir planuodamas priežiūrą gydytojų, specialistų ir ligoninių tinkle. Yra keturi valdomų priežiūros planų tipai:
- Sveikatos priežiūros organizacijos (HMOs)
- Preferred Provider Organizations (PPO)
- Išskirtinės teikėjų organizacijos (EPO)
- Point-of-Service (POS) planai
Toliau pateikiami pagrindiniai šių valdomų priežiūros planų tipų skirtumai.
1. Sveikatos priežiūros organizacijos (HMOs)
Labiausiai būdinga HMO planams būdinga savybes - tai išmoka už atlygį. Už paciento mokėjimus ar pajamų mokesčius nustatomi mėnesiniai mokėjimai, kuriuos pacientas gauna iš medicinos įstaigos. Ši suma išlieka ta pati, neatsižvelgiant į tai, kiek paciento apsilankymų ar išlaidų, susijusių su patirtomis išlaidomis, ir netgi tuo atveju, kai jie negauna globos. Kitos HMO charakteristikos yra šios:
- Tik tinklo tiekėjams, išskyrus nepaprastąsias situacijas
- Referalai reikalingi norint pamatyti specialistą
- Išankstinis leidimas reikalingas tam tikroms paslaugoms
- Nariai neturi atskaitomos ir minimalios sumos
2. Preferred Provider Organizations (PPO)
PPO yra panašios į kompensavimo planus daugeliu atžvilgių. Tiek PPO, tiek draudimo planai mokami taikant mokesčio už paslaugą metodą. Mokestis už paslaugas medicinos įstaigai mokama nustatyta suma už kiekvieną suteiktą tipą ar vienetą. Apsilankymas biure, laboratoriniai tyrimai, rentgeno spinduliai ar kita paslauga mokamos atskirai pagal mokestį. Šis mokėjimo būdas leidžia medicinos įstaigai gauti maksimalią kompensaciją už kiekvieną priežiūros etapą. Kitos PPO charakteristikos yra tokios:
- Leidžiami paslaugų teikėjai iš ir iš tinklo, pacientai moka mažiau už naudojimąsi tinklo paslaugų teikėjais
- Norint pamatyti specialistą nereikia kreiptis
- Išankstinis leidimas reikalingas tam tikroms paslaugoms
- Nariai gali būti atsakingi už atskaitą, užmokestį ir bendrąjį draudimą
3. Išskirtinės teikėjų organizacijos (EPO)
EPO yra panašios, tačiau labiau ribojančios, nei PPO.
- Tik tinklo tiekėjams, išskyrus nepaprastąsias situacijas
- Norint pamatyti specialistą nereikia kreiptis
- Išankstinis leidimas reikalingas tam tikroms paslaugoms
- Nariai gali būti atsakingi už atskaitą, užmokestį ir bendrąjį draudimą
4. Point-of-Service (POS) planai
POS planai yra tarpusavyje susiję PPO planai ir HMO planai. POS planai siūlo ne tinklo paslaugas, tačiau kai kurios iš jų gali būti ribotos, sumažintos arba nepasiekiamos.
- Leidžiami paslaugų teikėjai iš ir iš tinklo, pacientai moka mažiau už naudojimąsi tinklo paslaugų teikėjais
- Referalai reikalingi norint pamatyti specialistą
- Išankstinis leidimas reikalingas tam tikroms paslaugoms
- Nariai gali būti atsakingi už atskaitą, užmokestį ir bendrąjį draudimą