Ką tikėtis prisijungdami prie sveikatos priežiūros organizacijos
Suprasti, kas yra HMO ir kaip jie veikia, svarbu pasirenkant sveikatos planą atviro įtraukimo metu , taip pat, kai naudojatės savo HMO po to, kai esate užsiregistravęs.
Kas yra HMO?
HMO - sveikatos priežiūros organizavimas , vadinamasis sveikatos priežiūros draudimas. Kaip rodo pavadinimas, pagrindinis HMO tikslas yra išlaikyti savo narių sveikumą. Jūsų HMO labiau norėtų išleisti nedidelę pinigų sumą prieš užkirsti kelią ligai, nei daug pinigų vėliau bandant ją gydyti.
Jei jau turite lėtinės būklės, jūsų HMO bandys valdyti šią sąlygą, kad galėtumėte jus išlaikyti kuo sveika.
Nuo 2016 m. Daugiau kaip 92 milijonai amerikiečių turėjo aprėptį HMO. Tai apima žmones, kurie buvo įtraukti į darbdavių remiamus ir individualius rinkos planus, taip pat žmones iš " Medicare Advantage HMOs" ir "Medicaid" administruojamos priežiūros HMOs.
Kaip tai veikia?
1. Jums turi būti pirminės sveikatos priežiūros specialistas.
Jūsų pagrindinis gydytojas , paprastai šeimos gydytojas, internistas ar pediatras, bus jūsų pagrindinis gydytojas ir koordinuos visą jūsų priežiūrą. Jūsų santykiai su savo pirminiu sveikatos priežiūros specialistu yra labai svarbūs HMO. Įsitikinkite, kad jaučiatės patogiai su juo arba pakeiskite. Jūs turite teisę pasirinkti savo pirminės sveikatos priežiūros gydytoją tol, kol jis ar ji yra HMO tinkle. Jei jūs pats nepasirinksite, jūsų draudikas jums priskirs vieną.
2. Jūsų pirminės sveikatos priežiūros specialistas turi kreiptis į jus dėl bet kokio specialaus gydymo.
Jūsų pirminės sveikatos priežiūros specialistas bus tas, kuris nuspręs, ar jums reikia kitokių sveikatos priežiūros paslaugų, ir jums reikia kreiptis dėl to, kad jį gautumėte. Pavyzdžiui, matome specialistą, gaunate fizinę terapiją ar gaunate medicinos įrangą, tokią kaip neįgaliųjų vežimėlis. Reikalavimas kreiptis užtikrina, kad gydymas, testai ir specialioji pagalba, kurią jūs gaunate, yra medicininės būtinybės.
Be persiuntimo, jūs neturite leidimo šioms paslaugoms, o HMO nemokės jų.
Šios sistemos nauda yra tai, kad pacientai gauna mažiau nereikalingų paslaugų. Tačiau trūkumas yra tas, kad pacientai turi matyti kelis teikėjus (pirminės sveikatos priežiūros specialistus ir specialistus) ir mokėti už kiekvieną apsilankymą arba dalytis kitomis išlaidomis.
3. Jūs turite naudoti tinklo paslaugų teikėjus.
Kiekviename HMO yra sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų, esančių jo teikėjo tinkle, sąrašas. Šie teikėjai apima platų sveikatos priežiūros paslaugų spektrą, įskaitant gydytojus, specialistus, vaistines, ligonines, laboratorijas, rentgeno įrenginius ir logopedistus. Jei jums prireiks pagalbos iš tinklo , HMO nemokės už tai; Jūs būsite įstrigę mokėdami visą sąskaitą patys .
Atsitiktinai išgyvenus netinkamą priežiūrą, gali būti labai branga klaida, kai turite HMO. Užpildykite recepto ne-tinklo farmacijoje arba atlikite kraujo tyrimus netinkamos laboratorijos pagalba, ir jūs galėtumėte užsikrėsti sąskaita už šimtus ar net tūkstančius dolerių.
Jūsų atsakomybė yra žinoti, kurie teikėjai yra jūsų tinklo HMO. Tai nėra labai sudėtinga HMO, kaip "Kaiser Permanente", kur tinklo paslaugų teikėjai yra toje pačioje pastato dalyje ir nemato nieko, išskyrus Kaiser pacientus.
Tačiau, jei turite HMO su tokiu draudiku kaip "United Healthcare", "Aetna" arba "WellPoint", jo tinklo paslaugų teikėjai ne visada būna toje pačioje vietoje ir dažnai mato pacientus, kurie nėra HMO nariai. Jūs negalite daryti prielaidos, kad laboratorija yra uždaryta iš savo gydytojo biuro, ta laboratorija yra tinkle su jūsų HMO. Turite patikrinti.
Yra trys reikalavimas likti tinkle išimtys:
- Tikra ekstremali situacija.
- "HMO" neturi specialisto paslaugos, kuri reikalinga tinkle, teikėjui. Tai retai. Tačiau, jei tai atsitiks su jumis, iš anksto pasirūpinkite, kad specialioji priežiūra nebūtų tinkama su HMO, kad jūsų HMO būtų laikomas kilpa.
- Jūs esate sudėtingo specialybės gydymo kurso viduryje, kai tampa HMO nariu, o jūsų specialistas nėra HMO narys. Dauguma HMOs nusprendžia, ar galite baigti gydymo kursą su savo dabartiniu gydytoju kiekvienu atveju atskirai.
4. Jūsų HMO sąnaudų paskirstymo reikalavimai paprastai yra nedideli.
Mokesčių pasidalijimas, pvz., Išskaitymas , bendrieji mokėjimai ir bendroji draudimas, yra minimalus, naudojant HMO. Kai kurie darbdavių remiami HMO nereikalauja atskaityti (arba turėti minimalų išskaitytiną sumą) ir reikalauti tik nedidelio sumokėjimo už kai kurias paslaugas. Dėl nedidelių sąnaudų padalijimo ir nedidelių įmokų , HMOs laikomi vienu iš ekonomiškiausių sveikatos draudimo pasirinkimų.
Vis dėlto individualioje sveikatos draudimo rinkoje, kurioje apie 2017 m. Aprėpia apie 7 proc. JAV gyventojų, HMOs paprastai būna daug didesnių atskaitymų ir nepadengtų išlaidų. Kai kuriose valstybėse vieninteliai rinkos turimi planai yra HMOs, kurių atskaitymai siekia net kelis tūkstančius dolerių. Daugelyje valstybių skirtingose rinkose yra mažesnis pasirinkimas tinklo tipų ( HMO, PPO, EPO ar POS ) požiūriu, palyginti su darbdavių remiamąja rinka, kur tinklų dizaino pasirinkimas išlieka tvirtesnis.
HMO vs kitos sveikatos draudimo rūšys
Visų tipų valdomo sveikatos draudimo (įskaitant beveik visą privačią aprėptį JAV) rūšys turi keletą bendrų dalykų. Pavyzdžiui, nė vienas valdomas sveikatos priežiūros planas nemokės priežiūros, kuris nėra medicininiu požiūriu būtinas, ir visuose tvarkomuose globos planuose yra mechanizmų, kurie padėtų jiems išsiaiškinti, kokia medicininė pagalba yra būtina, ir kokios priežiūros nėra.
Tvarkomi sveikatos priežiūros planai, pvz., PPO, EPO ir POS, skiriasi nuo HMO keliomis aplinkybėmis. Kai kurie mokės už netinkamą priežiūrą, o kai kurie nebus (jie visi turi, jei tai iš tikrųjų yra nepaprastoji situacija). Kai kurie iš jų turi nedideles sąnaudų paskirstymo sąlygas, o kiti turi didelių atskaitymų ir reikalauja didelių bendro draudimo. Kai kuriems pacientams reikalingas pirminės sveikatos priežiūros gydytojas, bet kiti to nedaro.
Galite sužinoti daugiau apie sveikatos priežiūros planų tipų skirtumus, HMO, PPO, EPO ir POS. Koks skirtumas? Kuris yra geriausias?
> Šaltiniai:
> Kaiserio šeimos fondas. Viso gyventojų sveikatos draudimas. 2016 m.
> K Aiser šeimos fondas. Bendras HMO registravimas. 2016 m. Sausio mėn.