Suprasti valdomą priežiūrą yra pagrindinė sveikatos plano parinkimo dalis
Norint pasirinkti geriausią sveikatos draudimą jums ir jūsų šeimai, jūs turite suprasti skirtumą tarp HMO, PPO, EPO ir POS sveikatos plano. Tai yra daugelio sričių valdomų priežiūros planų skirtingų rūšių akronimai.
Apžvalga
- HMO = Sveikatos palaikymo organizacija: HMOs paprastai turi mažesnes mėnesines įmokas ir mažesnį sąnaudų paskirstymą nei planai, kuriuose yra mažiau tinklo apribojimų, tačiau jie reikalauja pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo (PCP) persiuntimo ir nemokės priežiūros už tinklo ribų, išskyrus atvejus, kai įvyko avarinė situacija .
- PPO = pageidautina paslaugų teikėjo organizacija: PPOs gavo šį vardą, nes turi paslaugų teikėjų, kuriems jos nori naudoti, tinklą, tačiau jie vis tiek mokės už netinkamą priežiūrą. Atsižvelgiant į tai, kad jie yra mažiau griežti nei daugelis kitų planų tipų, jie paprastai turi didesnę mėnesio įmoką ir reikalauja didesnės sąnaudų paskirstymo. Nors pastaraisiais metais PPO planai buvo įprasta, pastaraisiais metais jie tapo mažiau populiarūs, nes sveikatos planai sumažina jų teikėjų tinklų dydį ir vis dažniau pereina prie EPO ir HMO, siekiant kontroliuoti išlaidas. PPO vis dar yra įprasta tarp darbdavių remiamų sveikatos planų, bet iš tikrųjų išnyko individualioje draudimo rinkoje kai kuriose valstybėse (individualus draudimas yra tas, kurį jūs perkate savarankiškai, be kita ko, pasikeitus jūsų valstybėje, o ne gauti iš darbdavio )
- EPO = išskirtinė teikėjo organizacija: EPO gavo šį vardą, nes turi paslaugų teikėjų tinklą, kurį jie naudojasi išskirtinai . Jūs turite laikytis šio sąrašo paslaugų teikėjų arba EPO nemokės. Tačiau EPO apskritai nepadės kreiptis iš pirminės sveikatos priežiūros specialisto, norint apsilankyti specialistui. Galvokite apie EPO kaip panašią į PPO, bet be aprėpties už netinkamą priežiūrą.
- POS = paslaugų teikimo vieta: POS planai yra panašūs į HMOs, bet yra mažiau ribojantys, nes esant tam tikroms aplinkybėms esate leidžiami rūpintis ne tinklu, kaip ir PPO. Kaip ir HMOs, daugelis POS planų reikalauja, kad jums būtų pateiktas PCP persiuntimas visai priežiūrai, nepriklausomai nuo to, ar jis yra tinklo vietoje, ar už jos ribų.
Pavyzdžiui, nevaldomi priežiūros planai vadinami atlyginimo planais.
Tai sveikatos planai, kuriuose nėra paslaugų teikėjų tinklų, ir tiesiog kompensuokite dalį mokesčių už bet kokią teikiamą medicinos pagalbą. Kompensacijų planai per pastaruosius kelis dešimtmečius sumažėjo dėl naudos ir šiandien yra labai retai. Dantų žalos atlyginimo planai vis dar dažni, tačiau beveik visi komerciniai pagrindiniai medicinos planai naudoja valdomą priežiūrą
[Medicininiai fiksuoto atlyginimo planai laikomi išskirtinėmis lengvatomis pagal "Affordable Care Act" ir jiems netaikomos jo taisyklės; aprėptis pagal fiksuoto atlyginimo planą nelaikoma būtiniausiu būtinu aprėpimu, o tai reiškia, kad žmonės, turintys šiuos planus, nelaikomi apdrausti ir jiems taikomi ACA individualūs įgaliojimai .].
Atkreipkite dėmesį, kad kitas dažnai naudojamas akronimas HSA neatsižvelgia į valdomos priežiūros tipą. HSA reiškia sveikatos taupymo sąskaitą, o HSA kvalifikuoti planai gali būti HMOs, PPO, EPO ar POS planai. HSA kvalifikuoti planai turi atitikti konkrečius plano projektavimo reikalavimus, nustatytus IRS, tačiau jie nėra apriboti pagal valdomos priežiūros rūšį, kurią jie naudoja.
Norint pasirinkti geriausią sveikatos būklės planą savo situacijai, turite suprasti šešis svarbius sveikatos planų skirtumus ir tai, kaip kiekvienas iš jų turės įtakos.
Tada jums reikia sužinoti, kaip HMOs, PPOs, EPOs ir POS planai kiekvieną darbą, atsižvelgiant į tuos šešis palyginimo taškus.
Diferencijavimo taškai
Yra šeši pagrindiniai būdai, pagal kuriuos HMOs, PPO, EPO ir POS planai skiriasi:
- Nesvarbu, ar jums reikalingas pirminės sveikatos priežiūros gydytojas (PCP)
- Nesvarbu, ar jums reikia kreiptis, kad galėtumėte pamatyti specialistą ar gauti kitas paslaugas
- Nesvarbu, ar turite turėti išankstines sveikatos priežiūros paslaugas
- Nesvarbu, ar sveikatos planas bus mokamas už rūpinimąsi, kurią gaunate už jos teikėjo tinklo ribų
- Kiek dalijasi išlaidomis, jūs esate atsakingi už mokėjimą, kai naudojate savo sveikatos draudimą
- Nesvarbu, ar jūs turite pateikti draudimo prašymus ir tvarkyti dokumentus
Kaip palyginti planus
Sveikatos draudimo taisyklės skiriasi priklausomai nuo valstijos, o kartais planas nelies tvirtai pagal tipišką plano planą. Naudokite šią lentelę kaip bendrąjį vadovą, bet perskaitykite smulkųjį spausdinimą apie išmokų ir aprėpties santrauką kiekvienam planuojamam planui, prieš pradėdami užsiregistruoti. Tokiu būdu jūs tiksliai žinotumėte, ko kiekvienas planas tikisi iš jūsų ir ką galite tikėtis iš jo.
| Reikia PCP | Reikalauja referalų | Reikalingas išankstinis leidimas | Moka už netinkamą priežiūrą | Dalijimasis su išlaidomis | Ar turite pateikti prašymą dėl dokumentų? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | Taip | Taip | Paprastai nereikia. Jei reikia, PCP tai daro. | Ne | Paprastai mažesnis | Ne |
| POS | Taip | Taip | Ne paprastai. Jei reikia, PCP tikėtina. Priežiūros ne tinkle taisyklės gali būti skirtingos. | Taip, bet reikalingas PCP persiuntimas. | Paprastai mažesnė tinklo dalis, didesnė už tinklo ribų. | Tik paraiškoms už tinklą. |
| EPO | Ne | Ne | Taip | Ne | Paprastai mažesnis | Ne |
| PPO | Ne | Ne | Taip | Taip | Paprastai tai yra aukštesnė, ypač netinkama priežiūra. | Tik paraiškoms už tinklą. |
Gydytojo reikalavimas
Kai kurios sveikatos draudimo rūšys reikalauja, kad jums būtų pirminės sveikatos priežiūros specialistas. Šiuose sveikatos planuose PCP vaidmuo yra toks svarbus, kad planas suteiks jums PCP, jei nesudarysite greitai iš plano sąrašo. HMO ir POS planai reikalauja PCP.
Šiuose planuose PCP yra jūsų pagrindinis gydytojas, kuris taip pat koordinuoja visas kitas jūsų sveikatos priežiūros paslaugas. Pavyzdžiui, jūsų PCP koordinuoja reikalingas paslaugas, pvz., Fizioterapiją ar namų deguonį. Jis taip pat koordinuoja specialistų teikiamą priežiūrą.
Kadangi jūsų PCP nusprendžia, ar norite pamatyti specialistą ar turėti tam tikros rūšies sveikatos priežiūros paslaugų ar testų, šiuose planuose jūsų PCP veikia kaip prieglobstis, kontroliuojantis jūsų prieigą prie specialių sveikatos priežiūros paslaugų.
Planuose, kuriuose nėra PCP reikalavimų, galimybė gauti specialiųjų paslaugų gali būti mažiau vargo, tačiau jūs turite daugiau atsakomybės už savo priežiūros koordinavimą. EPO ir PPO planams nereikia PCP.
Reikalavimas kreiptis
Paprastai sveikatos planuose, kuriuose reikalaujama, kad būtų PCP, taip pat reikalaujama, kad iš jūsų PCP būtų persiunčiama, kol pamatysite specialistą arba gausite kokią nors kitą nepaprastosios medicinos pagalbos paslaugą. Reikalavimas kreiptis yra sveikatos draudimo bendrovė būdas išlaikyti išlaidas patikrinti, įsitikindami, kad jūs tikrai turite pamatyti, kad specialistas ar gauti tą brangią paslaugą ar testą.
Šio reikalavimo trūkumai yra vėlavimas susipažinti su specialistu ir galimybė nesutikti su jūsų PCP dėl to, ar jums reikia specialisto. Be to, pacientas gali patirti papildomų išlaidų dėl PCP vizito reikalaujamo kopijos, taip pat specialisto vizito.
Privalumai apima tai, kad jūs ketinate kreiptis į teisingą specialisto ir ekspertų koordinavimą. Jei turite daug specialistų, jūsų PCP supranta, ką kiekvienas specialistas jums daro, ir užtikrina, kad konkrečios specialybės gydymas nebūtų prieštaringas vienas su kitu.
Nors būdinga HMO ir POS planams taikyti referencinius reikalavimus, kai kurie tvarkomi priežiūros planai, kurie paprastai reikalauja PCP persiuntimo, perėjo prie "atviros prieigos" modelio, kuris leidžia nariams peržiūrėti planavimo tinklo specialistus be persiuntimo. Taigi, nors yra bendrų nuostatų dėl tvarkomų priežiūros planų, jūsų plano ar planų, kuriuos svarstote, skaitymo negalima pakeisti.
Išankstinis leidimas
Išankstinio leidimo arba išankstinio leidimo reikalavimas reiškia, kad sveikatos draudimo bendrovė reikalauja, kad jums gautų leidimą tam tikroms sveikatos priežiūros paslaugoms teikti, kol jums leidžiama tai gauti. Jei negavote iš anksto išduoto leidimo, sveikatos planas gali atsisakyti mokėti už paslaugą.
Sveikatos planai saugo išlaidas patikrindami, ar tikrai reikia paslaugų, kurias gaunate. Planuose, kuriuose reikalaujama turėti PCP, šis gydytojas visų pirma yra atsakingas už tai, kad jums tikrai reikia paslaugų, kurias gaunate. Planuose, kuriuose nereikia PCP (pvz., EPO ir PPO planai), naudojamas išankstinis leidimas, nes tai yra mechanizmas, skirtas pasiekti tą patį tikslą: sveikatos planas moka tik už medicininę būtinybę.
Planai skiriasi dėl to, kokios rūšies paslaugos turi būti iš anksto patvirtintos, tačiau beveik visuotinai reikalaujama, kad nebūtų iš anksto patvirtintos nepaprastosios ligoninės priėmimo ir operacijų. Daugelis taip pat reikalauja iš anksto išduoti leidimą tokiems daiktams kaip MR arba CT skenavimas, brangūs receptiniai vaistai ir medicininė įranga, tokia kaip namų deguonis ir ligoninių lovos.
Išankstinis leidimas kartais įvyksta greitai ir jūs turite leidimą prieš išvykdami iš gydytojo. Dažniau užtrunka kelias dienas. Kai kuriais atvejais tai gali užtrukti kelias savaites.
Išorinio tinklo priežiūra
Visi HMOs, PPOs, EPOs ir POS planai turi tiekėjų tinklus. Šiame tinkle yra gydytojai, ligoninės, laboratorijos ir kiti teikėjai, kurie arba turi sutartį su sveikatos priežiūros planu arba kai kuriais atvejais dirba pagal sveikatos planą. Planai skiriasi tuo, ar turėsite aprūpinti sveikatos priežiūros paslaugas teikėjams, kurie nėra jų tinkle.
Jei matote gydytoją , neturintį tinklo, ar atlikite kraujo tyrimą ne laboratorijoje, kai kurie sveikatos planai nemokės. Jūs būsite įstrigę mokėdami visą sąskaitą už pašalinimą iš tinklo. Išimtis tai yra skubi pagalba. Tvarkomi globos planai apimtų skubią priežiūrą, gauta nevalstybinėje neatidėliotinos pagalbos skyriuje, jei sveikatos planas sutinka, kad priežiūra buvo iš tiesų reikalinga ir yra kritinė situacija (atkreipkite dėmesį, kad ne tinklo paslaugų teikėjas vis tiek gali atsiskaityti už skirtumas tarp to, ką jie moka ir ką moka jūsų draudikas).
Kituose planuose draudikas mokės už netinkamą priežiūrą. Tačiau turėsite sumokėti didesnę procentinę sumą, negu sumokėjote, jei gautumėte tokią pat priežiūrą tinkle.
Nepriklausomai nuo plano plano, "out-of-network" paslaugų teikėjai nėra įpareigoti jokių sutarčių su jūsų sveikatos draudimo bendrove. Net jei jūsų POS arba PPO draudimas sumoka dalį išlaidų, medicinos paslaugų teikėjas gali atsiskaityti už skirtumą tarp jų nuolatinių mokesčių ir to, ką jūsų draudimas moka. Jei taip, jūs esate atsakingi už tai mokėti. Tai vadinama balanso atsiskaitymu , ir tai yra teisėta daugumoje valstybių, kuriose teikiama netinkamoji priežiūra net ir kritiniais atvejais.
Sąnaudų pasidalijimas
Dalijimasis su sąnaudomis reiškia, kad mokate už dalį savo sveikatos priežiūros išlaidų - dalijasi savo sveikatos priežiūros išlaidomis su savo sveikatos draudimo bendrove. Atskaitymai , bendrieji mokėjimai ir bendroji draudimas yra visų rūšių sąnaudų pasidalijimas.
Sveikatos planai skiriasi tuo, kokio pobūdžio ir kokio dydžio jiems reikia išlaidų. Paprastai labiau ribojantys sveikatos planai atlygina jums mažesnius išlaidų pasidalijimo reikalavimus, tuo tarpu labiau leidžiantys sveikatos planai reikalauja, kad jūs gautumėte didesnę dalį sąskaitos per didesnius atskaitymus, bendrąjį draudimą ar išmokas.
Tačiau tai pasikeitė, nes eina laikas. 80-aisiais ir 90-iaisiais buvo įprasta žiūrėti HMOs, kurių apskritai nėra atskaitymo. Šiandien HMO planai su 1,000 + atskaitymais yra įprasti (atskiroje rinkoje HMOs tapo dominuojančiais planais daugelyje sričių ir dažnai siūlomi su 5000 ar daugiau atskaitymais).
Planuose, kurie moka dalį savo išlaidų, kai pamatysite ne tinklo paslaugų teikėjus, jūsų "iš kišenės" mokesčiai paprastai bus šiek tiek didesni (paprastai dvigubai), palyginti su tuo, kas būtų, jei matėte tinklo gydytojus. Pvz., Jei jūsų planas yra atskaitytas 1000 JAV dolerių, jis gali būti išskaičiuotas už 2000 neto priežiūros išlaidas.
Viršutinė riba, kurią turėsite sumokėti už išlaidas iš kišenės (įskaitant bendrąjį draudimą), greičiausiai bus žymiai didesnė, kai išeinate už plano tinklo ribų. Taip pat svarbu suvokti, kad kai kurie PPO ir POS planai perėjo prie neriboto didžiausio mokesčio už kišenę, kai nariai siekia priežiūros iš tinklo. Tai gali būti labai brangūs vartotojams, kurie nežino, kad plano viršutinės ribos, susijusios su išlaidomis už kišenę (kaip reikalauja ACA), taikomi tik plano teikėjo tinkle.
Pateikimo pretenzijos
Jei jums rūpinamasi už tinklo ribų, paprastai esate atsakingas už paraiškų dokumentų pildymą savo draudimo bendrovei. Jei pasiliksite tinkle, jūsų gydytojas, ligoninė, laboratorija ar kitas teikėjas pateiks visus būtinus reikalavimus.
Planuose, kuriuose neaptariama tinklo priežiūra, paprastai nėra jokios priežasties pateikti prašymą, jei negavote greitosios pagalbos už tinklu, nes jūsų draudikas jums neatlygins už išlaidas.
Vis dėlto vis tiek svarbu stebėti, ką sumokėjote, tačiau jūs galite atskaityti medicinines išlaidas savo mokesčių deklaracijoje (jei jie yra daugiau nei 7,5 proc. Savo pajamų, tai padidės iki 10 proc. Ribos nuo 2019 m. ). Arba, jei turite HSA , galite grąžinti save (tuo metu, tarnyboje ar bet kada ateityje) iš savo HSA išankstinio apmokestinimo lėšų, darant prielaidą, kad neatskaitysite savo medicininių išlaidų savo mokesčių deklaracijoje (galite "Padaryti abu, tai būtų dvigubai panardinamas).
Kaip jūsų gydytojas gauna mokamą
Supratimas, kaip jūsų gydytojas gauna išmokas, gali įspėti apie situacijas, kai rekomenduojamos daugiau paslaugų, nei būtina, arba situacijose, kuriose gali prireikti daugiau dėmesio nei siūloma.
HMO gydytojas paprastai yra arba HMO darbuotojas, arba mokamas metodu, pavadintu pajamų šaltinis . Kapitalizacija reiškia, kad kiekvienam mėnesiui gydytojui suteikiama tam tikra pinigų suma už kiekvieną HMO narį, kurį jis privalo rūpintis. Gydytojas gauna tokį patį pinigų kiekį kiekvienam nariui, ar šis narys reikalauja, kad paslaugos tą mėnesį ar ne.
Nors kapitalizuotos mokėjimo sistemos neleidžia užsakyti bandymų ir gydymo, kurie nėra būtini, su kapitalizacija susijusi problema yra tai, kad nėra daug paskatos užsisakyti reikiamų . Iš tiesų, labiausiai pelninga praktika turėtų daug pacientų, bet nė vienai iš jų nepateiktų paslaugų.
Galų gale paskatos teikti būtiną priežiūrą HMO yra sąžiningas noras užtikrinti gerą pacientų priežiūrą, ilgalaikių išlaidų mažėjimą, išlaikant HMO narius sveiką, viešą kokybę ir klientų pasitenkinimo reitingą bei grėsmę, kad bus piktnaudžiaujama.
EPO ir PPO gydytojai paprastai mokami kiekvieną kartą, kai jie teikia paslaugą. Kuo daugiau pacientų mato dieną, tuo daugiau pinigų jie gauna. Be to, kuo daugiau dalykų daktaras atlieka per kiekvieną vizitą, tuo labiau reikia apsilankyti sudėtingesnių medicininių sprendimų priėmimo vizitų metu. Šis mokėjimo būdas yra žinomas kaip "mokestis už paslaugas".
Mokesčio už paslaugą mokėjimo tvarkos nepakankamumas yra tai, kad jis suteikia finansinę paskatą gydytojui teikti daugiau priežiūros nei gali būti reikalinga. Kuo reikia daugiau tolesnių apsilankymų, tuo daugiau pinigų daktaras. Be to, kadangi gydytojui mokama daugiau už sudėtingus apsilankymus, nenuostabu, kad pacientai turi daug kraujo tyrimų, rentgeno spindulių ir ilgą chroniškų problemų sąrašą.
Kadangi žmonės gali gauti daugiau atsargumo nei reikia, mokėjimo už paslaugas tvarka padidina sveikatos priežiūros išlaidas ir didesnes sveikatos draudimo įmokas .
Medicare ir Medicaid
Apytikriai 36,7 proc. JAV gyventojų yra įtraukiami į "Medicaid" ar "Medicare". Tai yra vyriausybės vykdomi sveikatos planai. Tradiciškai vyriausybė (federalinė Medicare, federalinė ir Medicaid valstybės) tiesiog sumokėjo sveikatos priežiūros paslaugų teikėjus tiesiogiai, kai užsiregistravusieji gavo priežiūrą.
Tačiau per pastaruosius dešimtmečius Medicaid ir Medicare buvo pereita prie valdomos priežiūros. Nuo 2014 m. Daugiau kaip trys ketvirtadaliai "Medicaid" dalyvių buvo Medicaid valdomuose globos planuose (valstybės sutartys su vienu ar keliais sveikatos planais; užsiregistravę asmenys gali gauti "Blue Cross Blue Shield" asmens tapatybės kortelę, o ne valstybės tapatybės kortelę Medicaid programa). 2017 m. Trečdalis Medicare įregistruotų buvo tvarkomų sveikatos priežiūros planų (Medicare Advantage).
Kuris yra geriausias?
Tai priklauso nuo to, kaip patogu jūs esate su apribojimais ir kiek norite mokėti. Kuo labiau sveikatos planas riboja jūsų pasirinkimo laisvę, pavyzdžiui, nesumokėjęs už gydymą už tinklų ribų arba reikalaudamas, kad jūsų gydytojas prieš kreipdamasis į specialistą kreiptųsi į gydytoją, tuo mažesnė kaina paprastai bus mokama įmokomis ir dalijantis išlaidomis. Kuo daugiau pasirinkimo laisvės leidžia planas, tuo daugiau jūs galite mokėti už šią laisvę.
Jūsų darbas yra rasti pusiausvyrą, kuriai labiausiai patinka. Jei norite išlaikyti mažas išlaidas ir neprieštarauti apribojimams dėl to, kad turite likti tinkle, ir kad turėtumėte gauti leidimą iš savo PCP, kad galėtumėte pamatyti specialistą, galbūt jums yra HMO. Jei norite, kad išlaidos būtų mažos, tačiau jums nereikia kreiptis dėl specialisto, apsvarstykite EPO.
Jei nenorite mokėti daugiau, tiek mėnesinių įmokų, tiek dalijimosi sąnaudomis, PPO suteiks jums tiek lankstumo, kad galėtumėte išeiti iš tinklo, tiek peržiūrėti specialistus be persiuntimo. Tačiau PPO turi papildomą darbą, reikalaujantį iš draudiko gauti išankstinį leidimą už brangias paslaugas, ir jie dažniausiai yra brangiausias variantas.
Jei perkate savo aprėptį (o ne jį gaunate iš savo darbdavio), galbūt neturite PPO galimybių, nes individualūs rinkos planai vis dažniau pereina į HMO modelį. Ir jei jūs gaunate aprėptį iš savo darbdavio, jūsų plano parinkčių apimtis paprastai priklausys nuo jūsų darbdavio dydžio. Didesni darbdaviai siūlo daugiau plano variantų, o nedideliam darbdaviui gali būti tik vienas planas, leidžiantis darbuotojams priimti ar atsisakyti.
Žodis iš
Beveik visi šiuolaikiniai sveikatos draudimo planai yra tvarkomi priežiūros planai, tačiau labai skiriasi teikėjo tinklo dydis ir reikalavimai, kuriuos planuoja naudoti nariams.
Bottom line: nėra tobulo sveikatos plano tipo. Kiekvienas iš jų yra tik skirtingas pusiausvyros tarp naudos ir apribojimų lygis, o tarp išlaidų išleidimo ir išlaidų mažinimas. Suprasti skirtumus tarp PPO, EPO, HMO ir POS yra pirmasis žingsnis sprendžiant, kaip pasirinkti sveikatos draudimo planą, kuris geriausiai tinka jums ir jūsų šeimai.
> Šaltiniai:
> Congress.gov. HR1 - įstatymas, numatantis suderinimą pagal 2018 finansinių metų biudžetą tuo pačiu metu priimtos rezoliucijos II ir V antraštines dalis . Įstojo 2012.12.22.
> Gaba, Charles. ACA registracija, sveikatos priežiūros aprėpties pertrauka visai JAV gyventojams vienoje diagramoje. 2016 m. Kovo mėn.
> HealthCare.gov, sveikatos draudimo planas ir tinklų tipai: HMOs, PPOs ir dar daugiau.
> "Kaiser Family Foundation", "Medicare Advantage Spotlight 2017": registracijos rinkos atnaujinimas. 2017 m. Birželio mėn.
> Kaiserio šeimos fondas, "Total Medicaid Managed Care" įtraukimas, 2014 m.