Sutartinė sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų grupė
Sveikatos draudimo paslaugų teikėjų tinklas yra sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų grupė, sudariusi sutartis su sveikatos draudimo vežėju (per HMO, EPO arba PPO ), kad suteiktų paslaugas su nuolaida.
Sveikatos plano tinkle yra sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai, tokie kaip pirminės sveikatos priežiūros specialistai , specialistai, laboratorijos, rentgeno aparatai, namų sveikatos priežiūros įmonės, ligoninės , medicinos įrangos teikėjai, infuzijos centrai, chiropraktikai, podiatrai ir vienos dienos chirurgijos centrai.
Sveikatos draudimo bendrovės nori, kad naudojate paslaugų teikėjus savo tinkle dėl dviejų pagrindinių priežasčių:
- Šie teikėjai atitiko sveikatos plano kokybės standartus.
- Jie susitarė priimti sutartą diskonto normą už savo paslaugas prekyboje už paciento gausumą, kurį jie gaus, būdami plano tinklo dalimi.
Kodėl jūsų sveikatos plano tinklo klausimai
Jūs mokėsite mažesnes palūkanas ir bendrąjį draudimą, kai gausite savo priežiūrą iš tinklo paslaugų teikėjo, palyginti su tuo, kada jūs rūpinsitės ne tinklo paslaugų teikėjo. Tiesą sakant, dauguma HMOs net nebus moka už rūpinimąsi, kurį gavote iš ne tinklo paslaugų teikėjo, išskyrus lengvinančias aplinkybes . Net mažiau ribojantys PPO dažniausiai apmokestina 20 arba 30 procentų bendro draudimo paslaugas tinklo paslaugų teikėjams ir 50 arba 60 procentų bendro draudimo paslaugas teikėjams, nepriklausantiems nuo tinklo, ir paprastai turi didesnę atskaitą ir maksimalius pinigus, kai einate už tinklo ribų.
Tinklo teikėjas tiesiogiai apmokestina jūsų sveikatos planą, iš paslaugų teikimo metu gaunate tik jums sumokėtą sumą arba atskaitytiną sumą ( bendro draudimo atveju, kuri yra visos sumos procentinė dalis, negu fiksuoto dydžio, pvz., Kopijos ir išskaitytinos sumos, tai yra dažniausiai geriau paprašyti, kad paslaugų teikėjas pirmiausia apmokėtų draudimą, o paskui jūsų sąskaita bus nustatyta atsižvelgiant į sutartą tarifą, kurį vežėjas turi su paslaugų teikėju).
Tačiau ne tinklo paslaugų teikėjas gali nepateikti jums draudimo reikalavimo . Tiesą sakant, dauguma reikalauja, kad jūs sumokate visą sąskaitą patys, o tada pateikite pretenziją savo draudimo bendrovei, kad draudimo bendrovė galėtų jums grąžinti. Tai yra daug pinigų iš priekio, o jei yra su pretenzija susijusios problemos, esate tas, kuris prarado pinigus.
Tinklinio tinklo teikėjas neleidžia atsiskaityti už jus. Jie turi sutikti su sutartine norma, įskaitant jūsų kopiją ar bendrą draudimą, kaip visą mokėjimą arba jie bus pažeidę sutartį su savo sveikatos draudimo bendrove.
Tačiau kadangi išorės paslaugų teikėjai neturi jokios sutarties su jūsų draudimo kompanija, šios taisyklės joms netaikomos. Kai kuriose valstijose ne tinklo paslaugų teikėjas gali imti mokestį už tai, ką pasirenka, nesvarbu, ką jūsų sveikatos draudimo bendrovė teigia, yra pagrįstas ir įprastas mokestis už šią paslaugą. Kadangi jūsų draudimo kompanija moka tik pagrįsto ir įprasto mokesčio procentą, visam likusiam sąskaitos kakliui bus suteiktas ne tinklo paslaugų teikėjas. Taigi, tinklas teikėjas paprastai yra geriausias pasirinkimas.
Paslaugų teikėjo tinklas keičiasi pagal ACA
Prieinamojo prieinamumo priežiūros įstatymas, kuris gali būti panaikintas ir pakeistas "Trump" administracija , reikalauja, kad sveikatos planai apimtų neatidėliotinas pagalbos tarnybas su tokiu pat sąnaudų dalijimu, kokiu jie naudojasi, jei teikėjas būtų tinkle.
Tačiau nėra jokio reikalavimo, kad internetinė pagalbos tarnyba priima sveikatos plano tinklo mokėjimo mokestį kaip pilną mokėjimą. Tai reiškia, kad ligoninė vis dar turi teisę sumokėti sąskaitą už tą nelaimingosios medicinos pagalbos dalį, kurią gavote ir kuri nebuvo apmokėta jūsų sveikatos plano tinklo lygmens mokėjimu (galite pamatyti, kaip tai gali atsitikti, jei manote, kad sveikatos planai derasi žemiau mokesčiai už jų tinklo ligonines ir neto ligoninę negali atsižvelgti į tuos mažesnius mokesčius).
Individualioje rinkoje (sveikatos draudimas, kurį perkate savarankiškai, o ne gaunate iš darbdavio arba iš vyriausybės programos, pvz., " Medicare" ar " Medicaid" ), teikėjų tinklai per pastaruosius kelerius metus sumažėjo.
Tam yra įvairių priežasčių, įskaitant:
- Sveikatos draudimo vežėjai sutelkė dėmesį į paslaugų teikėjus, kurie siūlo geriausią vertę
- Mažesni tinklai suteikia vežėjams daugiau kainų nustatymo galimybių.
- Plataus tinklo PPO planai dažniausiai pritraukia sergančius pacientus, todėl jų išlaidos yra didesnės.
- HMO, turintys " gatekeeper" reikalavimus, padeda draudikams sumažinti išlaidas, o ne PPO, kai pacientai gali pasirinkti tiesiogiai kreiptis į aukštesnio kainų specialistą.
Draudimo vežėjai atskiroje rinkoje daugiau nebegali naudoti medicininės rizikos draudimo, norėdami atsisakyti suteikti apsaugą žmonėms, turintiems jau egzistuojančias sąlygas (taip pat tai gali pasikeisti "Trump administracijai"), o jų teikiama aprėptis yra gana vienoda ir plati, nes ACA būtiniausi reikalavimai sveikatai . Vežėjai taip pat yra riboti, kiek procentų priemokų dolerių, kuriuos jie gali išleisti administracinėms išlaidoms.
Visa tai paliko jiems mažiau galimybių varžytis dėl kainos. Vienas iš būdų, kuriuo jie vis dar yra, yra perėjimas nuo brangesnių plataus tinklo PPO planų, siekiant susiaurinti tinklo HMOs. Pastaraisiais metais tai buvo tendencija daugelyje valstybių, o kai kuriose valstybėse nebėra pagrindinių vežėjų, siūlančių PPO planus atskiroje rinkoje. Sveikiems dalyviams tai paprastai nėra problema, nes jie neturi tendencijos turėti išsamų esamų paslaugų teikėjų, kuriuos jie nori toliau naudoti, sąrašą. Tačiau plataus tinklo PPO paprastai kreipiasi į ligonius įregistruotus asmenis, nepaisant didesnių įmokų, nes jie suteikia galimybę naudotis platesniu specialistų ir medicinos įstaigų spektru. Kadangi sveikatos planai nebegali diskriminuoti sergančiųjų įregistruotų asmenų, atsisakydami jų aprėpties, daugelis vežėjų nusprendė riboti jų tinklus.
Kai kuriose valstybėse dabar yra įvairių pakopų tinklai , o pacientams, kurie naudoja teikėją vežėjo pageidaujamoje pakopoje, yra mažesnės sąnaudos.
Visa tai reiškia, kad svarbiau nei bet kada peržiūrėti jūsų sveikatos plano tinklo informaciją, pageidautina, kol turėsite naudotis savo aprėptimi. Įsitikinkite, kad supratote, ar jūsų planas aprėpia netinkamą tinklo priežiūrą (daugelis jų neveikia) ir, jei jie bus, kiek jums kainuos. Įsitikinkite, kad žinote, ar jūsų planas reikalauja, kad gautumėte kreipimąsi iš savo pirminės sveikatos priežiūros gydytojo, kol pamatysite specialistą ir kokios paslaugos reikalingos prieš leidimą . Kuo daugiau jūs žinote apie savo plano tinklą, tuo mažiau streso tai bus, kai galų gale turėsite naudoti savo aprėptį, kad gautumėte reikšmingą medicinos teiginį.
Atnaujinta Louise Norris.
> Šaltiniai:
> Housedocs.house.gov. Pacientų apsaugos ir prieinamos priežiūros įstatymo sudarymas . Pakeista iki 2010 m. Gegužės 1 d.
> Kaiserio šeimos fondas. Sveikatos priežiūros reformos paaiškinimas: medicininės žalos santykis (MLR). 2012 m. Vasario 29 d.