Sveikatos draudimo atsisakymas atsitinka, kai jūsų sveikatos draudimo bendrovė atsisako mokėti už kažką.
Taip pat žinomas kaip pretenzijos neigimas, jūsų draudikas gali atsisakyti mokėti už gydymą, testą ar procedūrą po to, kai jį atlikote, arba kai jūs norite gauti išankstinį leidimą prieš gaudami sveikatos priežiūros paslaugą.
Kodėl Sveikatos draudikų problemos atsisakoma
Yra šimtai priežasčių, dėl kurių sveikatos planas gali atsisakyti mokėti sveikatos priežiūros paslaugas.
Kai kurios priežastys yra paprastos ir santykinai lengvai ištaisytos, kai kurias jas sunkiau spręsti.
Dažniausios sveikatos draudimo atsisakymo priežastys yra šios:
- Popieriniai maišytuvai. Pavyzdžiui, jūsų gydytojo biuras pateikė prašymą dėl John Q. Public, bet jūsų draudikas nurodė, kad John O. Public.
- Draudikas mano, kad prašoma tarnyba nėra medicininė būtinybė . Yra dvi galimos priežastys:
- Jums tikrai nereikia reikalaujamos paslaugos.
- Jums reikia paslaugos, bet jūs to neįrodėte savo sveikatos draudikui. Galbūt jums reikia pateikti daugiau informacijos apie tai, kodėl jums reikia reikalaujamos paslaugos.
- Draudikas nori, kad pirmiausia išbandytumėte kitokią, paprastai pigesnę, parinktį. Tokiu atveju daug kartų prašoma paslauga bus patvirtinta, jei pirmiausia bandysite pigesnę parinktį ir ji neveiks.
- Prašoma paslauga nėra taikoma išmoka. Tai dažnai būna tokių dalykų kaip kosmetikos chirurgija ar gydymas, kurių FDA nepatvirtino.
- Jūsų sveikatos planas nepatvirtins paslaugos, jei ją teikia tas konkretus sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas, bet patvirtins šią paslaugą, jei naudosite kitą teikėją. Tokiu atveju paslauga gali būti patvirtinta, jei pasirinksite kitokį sveikatos priežiūros paslaugų teikėją. Be to, galite pabandyti įtikinti draudimo įmonę, kad jūsų pasirinktas tiekėjas yra vienintelis paslaugų teikėjas, galintis teikti šią paslaugą.
- Nepakanka informacijos, pateiktos su pretenzijos ar išankstinio leidimo prašymu. Pavyzdžiui, jūs paprašėme savo kojų MRT, tačiau jūsų gydytojo biuras nepateikė jokios informacijos apie tai, kas buvo blogai su jūsų kojomis.
- Jūs nesilaikė taisyklių. Tarkime, kad jūsų sveikatos planas reikalauja gauti išankstinį leidimą tam tikram neatsitiktiniam testui. Bandymas atliktas be jūsų draudiko išankstinio leidimo. Jūsų draudikas turi teisę atsisakyti mokėti už šį testą, net jei tai tikrai reikalinga, nes nesilaikėte sveikatos plano taisyklių.
Ką daryti apie atsisakymą
Nesvarbu, ar jūsų sveikatos planas neigia reikalavimą gauti jau gautą paslaugą, ar neleidžia iš anksto gauti leidimo, prašymas dėl atsisakymo yra nepatikimas. Jei gausite leidimą prieš leidimą, galite manyti, kad jums draudžiama gydytis, išbandyti ar procedūrą. Pagalvok dar kartą.
Atsisakymas nereiškia, kad jums neleidžiama turėti tos konkrečios sveikatos priežiūros paslaugos. Vietoj to, tai tiesiog reiškia, kad jūsų draudikas nemokės už tai. Jei norėsite sumokėti už save patys, neatsižvelgiant į kišenę, tikriausiai galėsite nedelsdami naudotis sveikatos priežiūros paslaugomis.
Jei negalite sau leisti mokėti už kišenę , arba, jei nenorėtumėte, galbūt norėsite išnagrinėti atsisakymo priežastis, kad pamatytumėte, ar galite jį panaikinti.
Šis procesas vadinamas apeliuotu atmetimu.
Visuose sveikatos planuose yra procesas, kuriuo siekiama atšaukti atsisakymus. Šis procesas bus nurodytas informacijos, kurią gausite gavus pranešimą, kad jūsų prašymas ar išankstinio leidimo prašymas buvo atmestas. Atidžiai sekite savo sveikatos plano apeliacijų procesą. Laikykitės gerų įrašų apie kiekvieną žingsnį, kurį atlikote, kai jį paėmėte ir su kuo kalbėjote, jei elgiate telefonu.
Jei negalite išspręsti problemos, dirbdami pagal savo sveikatos planą, galite paprašyti išorinės atmetimo peržiūros. Tai reiškia, kad vyriausybės agentūra ar kita neutrali trečioji šalis peržiūrės jūsų prašymą atmesti.