Jei susiduriate su išankstinio leidimo reikalavimu , taip pat žinomu kaip reikalavimas iš anksto gauti leidimą, prieš gaunate sveikatos priežiūros paslaugą ar vaistą, kuriam reikia iš anksto gauti leidimą, turite gauti sveikatos priežiūros plano leidimą. Jei neturite leidimo iš savo sveikatos plano, jūsų sveikatos draudimas nemokės už paslaugą. Jūs būsite įstrigę mokėdami sąskaitą patys.
Štai keletas patarimų, kaip padėti patvirtinti išankstinio leidimo prašymą.
Pasikalbėkite su asmeniu, kuris gali priimti sprendimą
Nors tai yra jūsų sveikatos draudimo bendrovė, kuriai reikalingas išankstinis leidimas, tai nebūtinai yra jūsų sveikatos draudimo bendrovė, kuri nusprendžia, ar jūsų išankstinis leidimo prašymas yra patvirtintas ar atmestas . Nors kai kurie sveikatos planai vis dar atlieka išankstinius leidimus savo viduje, daugelis šių užduočių teikia naudos valdymo įmonėms.
Jūsų sveikatos planas gali sudaryti sutartis su radiologinių vaizdų gavimo išmokų valdymo įmone, kad apdorotų savo išankstinius leidimo prašymus dėl tokių dalykų kaip MR ir CT skenavimas. Ji gali sudaryti susitarimą su elgesio sveikatos naudos valdymo įmone, kad apdorotų išankstinius leidimų prašymus dėl psichinės ir elgesio naudos sveikatai. Ji gali sudaryti sutartį su vaistinės išmokų valdymo įmone, kad apdorotų išankstinius leidimų prašymus dėl tam tikrų receptinių vaistų ar specialių vaistų.
Jei norėtumėte patvirtinti išankstinį leidimo prašymą, norint gauti išankstinį leidimo prašymą, žmogus, kuris gali jums padėti, yra naudos valdymo bendrovė, o ne kažkas jūsų sveikatos draudimo bendrovei. Klinikinis recenzentas yra asmuo, kuris priima sprendimą patvirtinti jūsų išankstinio leidimo prašymą.
Jei nesate tikri, kokia nauda valdymo bendrovė tvarko jūsų išankstinį leidimo prašymą, jūsų sveikatos planas taps jums tinkama kryptimi. Tačiau negalima įskaityti į savo sveikatos plano personalą, kad galėtumėte priimti sprendimą dėl jūsų prašymo patvirtinimo ar atsisakymo. Išsaugokite savo kvėpavimą, kol pasikalbėsite su asmeniu, kuris faktiškai priima sprendimą.
Pažvelkite į klinikines gaires, naudojamas priimant sprendimus prieš pateikiant
Kai kuriais atvejais galite pamatyti klinikines gaires, pagal kurias recenzentai remiasi savo sprendimais. Tai yra tokia rūšis, kaip matyti atsakymus į viktoriną prieš viktoriną, tik tai nėra sukčiavimas.
Nežinau, ar jus dominančios gairės yra internete? Paklauskite savo sveikatos plano arba naudos valdymo įmonės, su kuria susiduriate, prieš leidimą. Jei jo gairės yra internete, paprastai jie džiaugiasi dalintis.
Kuo daugiau jūs ir jūsų gydytojas žinote apie gaires, naudojamas patvirtinti arba atmesti išankstinio leidimo prašymą, tuo labiau tikėtina, kad jūs pateikiate prašymą, kurį recenzentas gali patvirtinti. Labiau tikėtina, kad gausite greitą patvirtinimą, jei pateikiate recenzentui tiksliai informaciją, kurios reikia norint įsitikinti, kad laikotės prašomos paslaugos gairių.
Kai pateikiate prašymą dėl išankstinio leidimo:
- Įtraukite klinikinę informaciją, parodančią recenzentą, su kuriuo įvykdėte rekomenduojamą bandymą, paslaugą ar vaistą, kurio prašote. Nepamirink, kad recenzentas nieko nežino apie jūsų sveikatą, o ne apie tai, ką pateikiate.
- Jei nesilaikėte gairių, pateikite informaciją, paaiškinančią, kodėl ne. Tarkime, kad gairėse teigiama, kad turėtumėte pabandyti ir nesėkmingai išgydyti vaistą A prieš patvirtintą vaisto B. Jūs nesistengėme vartoti vaisto A, nes aktyviai bandote pastoti ir vaistas A nėra saugus besivystančiam vaisiui. Pareiškimas, aiškiai išreikštas jūsų išankstinio leidimo prašymu.
Būkite atsargūs apie pateiktą informaciją
Kai pateikiate išankstinį leidimo prašymą, įsitikinkite, kad pateikta informacija yra visiškai tiksli ir išsami. Prieš leidimo prašymus galima atmesti arba atidėti dėl kvailių klaidų, pavyzdžiui, prašymo pateikimo pacientui, vardu John Appleseed, kai sveikatos priežiūros plano nario sveikata draudimo kortelė nurodo nario vardą Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Kompiuteris gali būti pirmasis "asmuo", apdorojantis jūsų užklausą. Jei kompiuteris negali rasti sveikatingumo plano nario, atitinkančio jūsų pateiktą informaciją, galite būti nuskurdęs dar prieš pradėdami.
Panašiai, tai gali būti ir kompiuteris, kuris lygina ICD-9 ar ICD-10 diagnozavimo kodus naudodamas jūsų pateiktas CPT kodų procedūras, ieškodamas porų, kurias jis gali patvirtinti automatiškai, naudojant programinės įrangos algoritmą. Jei šie kodai yra netikslūs, užklausa, kurią galbūt greitai patvirtino kompiuteris, bus siunčiama į ilgą eilę, kurią atliks žmogus, kuris atliks analizę. Jūs laukiate dar kelias dienas, kol galėsite gauti savo psichinės sveikatos paslaugas, receptinį vaistą ar MRI skenavimą.
Jei kyla sunkumų gaunant išankstinį leidimą arba jei buvo atmestas išankstinis leidimo prašymas, prašykite tiksliai sužinoti, kokia informacija buvo pateikta kartu su užklausa. Kartais, kai gydytojo kanceliarijos darbuotojai pateikia išankstinį leidimo prašymą, gydytojas dar nėra baigęs klinikinių pastabų apie jūsų vizitą. Jei biuro personalas pateikia savo paskutinių pora pastabų apie biurą kopijas kartu su išankstiniu leidimo prašymu, pateiktos pastabos gali neturėti nieko bendro su medicinine problema, su kuria susiduriate išankstinio leidimo prašyme. Klinikinė informacija, kuri neatitinka jūsų užklausos, tikėtina, kad jūsų išankstinio leidimo prašymas bus patvirtintas.
Prašymas atmesti? Bandyk iš naujo
Jei jūsų prašymas dėl išankstinio leidimo buvo atmestas, jūs turite teisę žinoti, kodėl. Galite kreiptis į gydytoją, bet galite gauti išsamesnės informacijos, kreipdamasis į medicinos valdymo įmonę, kuri atsisakė prašymo. Jei nesuprantate žargono, kurį jie naudoja, pasakykite ir paprašykite paaiškinti anglų kalba, kodėl prašymas nebuvo patvirtintas.
Dažnai atsisakymo priežastis yra tai, ką galite išspręsti. Pavyzdžiui, galbūt tai, ko jūs prašote, gali būti patvirtinti tik tada, kai bandysite ir pirmiausia nepavyko atlikti pigesnio gydymo. Pabandyk tai; jei jis neveikia, pateikite naują prašymą, patvirtinantį, kad bandėte XYZ terapiją ir tai nepadėjo.
Nors turite teisę apskųsti išankstinį leidimo prašymo atmetimą, gali būti lengviau pateikti tik naują užklausą dėl to paties dalyko. Tai ypač pasakytina, jei galite išspręsti problemą, dėl kurios buvo atmestas pirmasis jūsų užklausa.