"Out of Pocket Max": kaip tai veikia ir kaip "ACA reguliuoja"
Didžiausia sveikatos draudimo kaina yra didžiausia pinigų suma, kurią kiekvienais metais turėsite sumokėti už sveikatos priežiūros išlaidas, darant prielaidą, kad jūs gaunate rūpestį, kuris yra jūsų draudimo plane, ir naudojamas tinklo ligoninėse bei gydytojose.
Po to, kai jūs sumokėjote pakankamai išskaitymo , bendro apmokėjimo ir bendro draudimo, kad pasiektumėte maksimalų kiekį iš savo kišenės, jūsų sveikatos draudimo bendrovė už likusius tų metų metus moka už visą likusį jūsų tinklą, medicininiu požiūriu būtiną sveikatos priežiūrą.
Bet tai ne visada būna tokia. Nors maksimalus "kišenės" dydis yra skirtas finansinei rizikai apriboti, kai turite didelių sveikatos priežiūros išlaidų , jūsų sveikatos draudimo bendrovė patiria didesnę finansinę riziką. Taigi, sveikatos draudimo bendrovės sukūrė kūrybinius metodus šiai rizikai sumažinti. Šie metodai gali sukelti painiavos dėl to, kas yra didžiausias jūsų "iš kišenės", apie tai, ką jūsų sveikatos draudikas moka po to, kai jį pasiekėte, ir kiek iš tikrųjų yra jūsų "iš kišenės" riba.
Kaip paprastai veikia "Out of Pocket" maksimalus dydis
Pažvelkime į pavyzdį: jūs turite 1000 JAV dolerių, 20 procentų bendro draudimą ir 5000 JAV dolerių per metus.
Jūs sulaužote savo kulkšnis. Tą vakarą esate priimtas į operaciją. Jūsų chirurginė svetainė užkrėsta. Jūs esate hospitalizuotas dvi savaites, turite dvi operacijas ir IV antibiotikus namuose per namuose teikiamą sveikatos priežiūrą gaukite dar tris savaites.
Štai kaip jūsų sąskaita būtų sutaupyta be maksimalaus maksimalaus maksimalaus dydžio, o ne maksimalus 5 000 JAV dolerių.
- Jūsų skubios pagalbos kambario sąskaita yra 4000 USD.
Be apyvartos ribų, jūs mokate 1,000 atskaitytinų sumų ir 600 dolerių už bendrą draudimą.
Turint limitą "iš kišenės", jūs mokate vienodą 1,000 atskaitytiną sumą ir 600 dolerių bendroji draudimas.
- Jūsų ligoninės sąskaita yra 40 000 USD.
Be to, kad neturite viršutinės piniginės ribos, jūs mokate 8000 JAV dolerių bendro draudimo (20 procentų).
Turint limitą "iš kišenės", jūs mokate tik 3 400 $. Jūs pasiekėte savo maksimalią maksimalią sumą ir nustojote mokėti (iš viso 5000 JAV dolerių gaunate iš 1000 JAV dolerių atskaitytinų sumų, 600 dolerių bendro draudimo į ER apsilankymo ir 3 400 dolerių bendro draudimo už ligoninę sąskaitą). - Jūsų namų sveikatos priežiūra yra 3000 JAV dolerių.
Be apribojimų iš apyvartos jūs mokate 600 $ bendro draudimo.
Turint ribotą limitą, nieko nereikia mokėti. Jūsų sveikatos draudikas sumoka visas jūsų namų sveikatos priežiūros išlaidas, nes jūs jau pasiekėte maksimalų kiekį iš savo kišenės. - Bendra sąskaita pertraukta kulkšnies kaina yra 47 000 JAV dolerių.
Jei nenustatyta viršutinės piniginės ribos, mokate 10 200 USD; jūsų draudikas sumoka 36 800 JAV dolerių.
Turint limitą "iš kišenės", jūs mokate 5000 JAV dolerių; jūsų draudikas sumoka 42 000 USD. - Vėliau per metus jums reikės daugiau sveikatos priežiūros paslaugų.
Jei neturite viršutinės piniginės ribos, mokėsite 20 procentų bendro draudimo.
Nustačius maksimalų limitą, nieko nemokate.
"Out-of-Pocket" taisyklės smarkiai skiriasi iki 2014 m
Jūsų 5000 kronų limitas sutaupė jums daug pinigų, tačiau tai kainavo jūsų sveikatos draudimo bendrovei tiek, kiek ji išgelbėjo jus. Prieš "Affordable Care Act" pradėjo reguliuoti "iš kišenės" apribojimus, kai kurie sveikatos draudikai taikė skirtingas strategijas, kad jų išlaidos (ir įmokos) būtų kuo mažesnės.
Šie koregavimai padidino jūsų sveikatos priežiūros išlaidas: mokate daugiau ir moka mažiau. Draudikai naudojo tris pagrindinius metodus, kurių nė viena iš jų daugiau nebeleidžiama, nes ACA:
- Dėl pirmojo metodo jums sunkiau pasiekti ribą, nepadengus visų jūsų išlaidų, susijusių su maksimaliu kiekiu iš kišenės. Draudikas galėjo nuspręsti kredituoti ne vieną ar daugiau iš šių ribų:
- Atskaitymas
- Copayments
- Coinsurance už narkotikus
- Coinsurance testams
- Bendra draudimas už netinkamą priežiūrą
- Antruoju metodu draudikas nemokėjo 100 proc. Sveikatos priežiūros išlaidų, kai pasiekėte nepasiekiamą limitą.
Pavyzdžiui, sveikatos planas galėjo reikalauti, kad jūs ir toliau mokėtumėte už kiekvieną kartą, kai pamatysite gydytoją, net jei jau pasiekėte maksimalų kiekį iš kišenės. Tokiu atveju didžiausias pasiekimas apsaugotų jus nuo bendro draudimo mokėjimo likusiais metais, bet ne nuo mokėjimo.
Sužinokite skirtumą tarp "copays" ir "coincident" .
Kai kuriuose sveikatos planuose išrašomas receptinių vaistų bendras draudimas nuo didžiausio kiekio. Tokiu atveju turėtumėte ir toliau mokėti dalį receptinių išlaidų net ir tada, kai pasiekėte ribą "iš kišenės". Jei turėjote 30 proc. Narkotikų apdraustą draudimą, o jūs brangiai kainavo biologinius vaistus, kurie kainuoja 30 000 JAV dolerių per metus, jūs mokėtumėte 9 000 JAV dolerių už šį narkotiką, net jei turite maksimalų 5 000 JAV dolerių. - Trečiasis metodas sukūrė atskirus "už kišenės" maksimalius įvairias jūsų sveikatos draudimo išmokas. Labiausiai paplitęs pavyzdys turėjo didžiausią leistiną receptinių vaistų kiekį ir maksimalų atspalvį už viską kitą.
Kai pasiekėte nepakankamą narkotikų apribojimą , draudikas padengė 100 procentų jūsų receptų išlaidų, bet jūs ir toliau mokėtumėte dalį išlaidų, susijusių su vaistų vartojimu. Po to, kai pasiekėte maksimalią maksimalią kainą už visas kitas aprėptį , draudikas padengė 100 proc. Sveikatos priežiūros išlaidų, susijusių su vaistų vartojimu, tačiau jūs ir toliau sumokėjote dalį narkotikų išlaidų, nebent jūs taip pat susitiko su " didžiausia kišenė už narkotikus.
Sveikatos draudimo bendrovė neapsaugojo 100 proc. Sveikatos priežiūros paslaugų, kol nepasiekėte nustatytų apribojimų. Jei kiekviena riba buvo 5000 $, sumokėjote 10 000 JAV dolerių, kol sveikatos planas pradėjo mokėti 100 procentų.
"Affordable Care Act" ir "Out-of-Pocket Maximums"
Ne tik šie rizikos mažinimo būdai vartotojams painioja, bet jie taip pat paliko žmones jaustis kaip jie buvo traktuojami nesąžiningai. Galų gale, jei turėtumėte ne daugiau kaip 5000 JAV dolerių, tai kodėl turėtumėte sumokėti 9 000 JAV dolerių už kišenę už recepto vaistą, kuriam taikomas jūsų sveikatos planas? Įstatymo leidėjai atsakė į šį vartotojų nusivylimą, reguliuodama sveikatos draudimo "iš kišenės" apribojimus.
" Įperkamos priežiūros įstatymas" leidžia maksimalius "kišeninius" maksimalius kiekius apsunkinti. Tai nustato, kiek kiekvieno metų gali būti didžiausias maksimalus "kišenės" skaičius. Reikalaujama, kad atskaitymai, "copays" ir "coincidental" apdraustos visos būtų priskiriamos prie apatinės pusės. Šis reikalavimas pašalina sveikatos draudikų rizikos mažinimo būdą, kuris yra pirmasis.
"ACA" reikalauja, kad sveikatos planai liktų 100 procentų padengtos priežiūros išlaidų, gautų iš tinklo paslaugų teikėjų, likusius metus, kai pasiekta viršutinė riba. Šis reikalavimas pašalina technikos numerį du.
2017 m. Neapsaugotiems sveikatos planams negali būti didesnių nei $ 7,150 vienam asmeniui, arba vienam asmeniui 14 300 JAV dolerių, o šeimos sveikatos planuose turi būti įtrauktos atskiros nepasiekiamos ribos, taigi viena šeimos nariui negali būti reikalaujama sumokėti daugiau nei $ 7,150).
2018 m. Šie apribojimai padidės iki 7 350 JAV dolerių asmeniui ir 14 700 JAV dolerių už šeimą. Kaip visada būna, sveikatos planai galės turėti nepasiekiamąsias ribas gerokai mažesni už šias sumas (ir daugelį jų), bet ne virš jų.
ACA taip pat sukūrė sveikatos draudimo subsidiją, sumažinančią neužimtą didžiausią sumą reikalavimus atitinkantiems žmonėms, turintiems nedideles lėšas, ir tai bus taikoma ir 2018 m.
Subsidija ir didžioji ACA vartotojų apsaugos dalis prasidėjo 2014 m. Sausio 1 d. Tačiau kai kurie dideli grupės sveikatos planai neturėjo atitikti planų metų, prasidedančių 2015 m. Sausio 1 d. Arba vėliau, (jei jie skirtų medicininį ir receptinių vaistų atskirai, 2014 m. jiems buvo leidžiama turėti atskiras "iš kišenės" ribas). Anksto planuose nereikia laikytis visų ACA taisyklių, todėl jie ir toliau gali naudotis savo senomis taisyklėmis dėl maksimalių kišenių. Valstybėse, kurios vis dar leidžia jiems egzistuoti, močiutės planai taip pat gali ir toliau naudoti savo anksčiau įvestus "ACA" maksimalius "kišeninius" maksimalius dydžius, tačiau grandinės planai turės baigtis iki 2018 m. Pabaigos.
Kaip apsaugoti save?
Negalima įsikrauti savanorystėje, nes yra vartotojų apsauga. Vis dar yra tam tikrų išlaidų, už kurias būsite atsakingi už mokėjimą už maksimalų maksimalų kiekį. Jie apima:
- Tai, ką nusprendžia jūsų sveikatos planas, nėra medicininė būtinybė.
- Balanso sąskaita ir išlaidų pasidalijimas ne sveikatos priežiūros paslaugoms tinkle .
- Tai, ko neapima jūsų sveikatos planas, pavyzdžiui, kosmetikos chirurgija.
- Išlaidų dalijimasis dalykams, kurie nėra laikomi esminėmis naudos sveikatai. Šios neesminės naudos yra papildomos lengvatos, kurių jūsų sveikatos planas nereikia teikti, bet pasirenka.
- Jūsų sveikatos draudimo įmokos.
Kiekviename sveikatos plane pateikiama naudos ir aprėpties santrauka arba santraukos plano aprašymas, kuriame išsamiai išdėstoma, kas yra "neapsimokančių" apribojimų, taip pat tai, kas yra ir kas negaunama už tai. Atkreipkite dėmesį į tai, kai lyginate planus atviros registracijos metu arba kai perkate sveikatos draudimą . Taip pat galite skambinti savo sveikatos planu ir paklausti.
Nieko nėra neetiška, kai sveikatos draudikai bando apriboti savo riziką tol, kol jie veikia pagal įstatymus ir aiškiai paaiškina politikos sąlygas. Jūsų našta yra, kad jūs visiškai suprastumėte savo sveikatos plano taisykles. Jums reikia suvokti, kiek jūs galėtumėte turėti kiekvieno metų kablys, kad galėtumėte tinkamai biudžetą ir parengti nenumatytų atvejų planus blogiausiu atveju.
Kaip AHCA pakeistų taisykles?
Gegužės pradžioje namą priėmė Amerikos sveikatos priežiūros įstatymas (AHCA) . Senatas rašo savo versiją, bet jie neturėjo jokių klausymų ar viešų diskusijų, todėl mes nežinome, kokią dalį "House" versijos planuoja išlaikyti.
Tačiau "House" sąskaitos versijoje laikomasi "ACA" ribų. Tačiau tai taip pat leistų valstybėms siekti išimčių, pagal kurias jie galėtų iš naujo apibrėžti tai, kas laikoma esmine nauda sveikatai . Be to, "ACA" apyvartos apribojimai taikomi tik esminėms naudos sveikatai. Taigi, jei valstybė, pavyzdžiui, turėtų leisti sveikatos draudikams pasiūlyti individualius rinkos planus, kurie neapima motinystės (pertvarkydami esminę naudą sveikatai ir neįtraukdami motinystės priežiūros į sąrašą), motinystės priežiūros išlaidos būtų visiškai negrąžinamos, iš kišenės naujiems tėvams, ir nebūtų įskaičiuojami į savo draudimo plano maksimalią kainą.
Senatas gali arba negali laikytis nuostatos, leidžiančios valstybėms iš naujo apibrėžti esminę naudą sveikatai, bet jei jos tai padarys, tai susilpnins ACA viršutinės ribos numatytą apsaugą nuo didžiausių išlaidų, susijusių su kišenėmis.
Šaltiniai:
"Medicare" ir "Medicaid" paslaugų centrai, "Affordable Care Act Implementation" DUK nustato 18.
Sveikatos ir žmogiškųjų paslaugų departamentas . > Pacientų apsauga ir priimtinos priežiūros įstatymas; Standartai, susiję su pagrindiniais sveikatos privalumais, aktuarine verte ir akreditacija . 2013 m. Vasario 25 d.
> Federalinis registras, paciento > apsauga > ir prieinamumo priežiūros aktas; "HHS" išmokų ir mokėjimo parametrų pranešimas 2018 m .; Specialiųjų registravimo laikotarpių ir "Vartojimo taisyklių ir orientuotų planų programos pakeitimai" pakeitimai >. 2016 m. Gruodžio 22 d.
Jungtinių Valstijų darbo departamentas. DUK apie Įperkamos priežiūros įstatymo įgyvendinimą XII dalis. 2013 m. Vasario 20 d.
Jungtinių Valstijų darbo departamentas. DUK apie Įperkamos priežiūros įstatymo įgyvendinimą (XVIII dalis) ir psichinės sveikatos pariteto įgyvendinimą, 2014 m. Sausio 9 d.