Balanso atsiskaitymas įvyksta po to, kai sumokėjote atskaitomą , bendrąjį draudimą ar sumokėjimą, o jūsų draudimo kompanija taip pat sumokėjo viską, ką privalo sumokėti jūsų medicinos sąskaita. Jei vis dar yra sąskaitos likutį, o gydytojas ar ligoninė tikisi, kad sumokėsite šį balansą, būsite sumokėti.
Ar balanso atsiskaitymo teisinė ar ne?
Kartais tai yra teisėta, kartais tai nėra; tai priklauso nuo aplinkybių ir jūsų valstybės draudimo įstatymų.
Sąskaitų likutis paprastai yra neteisėtas :
- Kai turite "Medicare" ir naudojate sveikatos priežiūros paslaugų teikėją, kuris priima "Medicare" užduotį.
- Kai turite Medicaid ir jūsų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas turi sutartį su Medicaid.
- Kai jūsų gydytojas ar ligoninė yra sudariusi sutartį su savo sveikatos planu ir atsiskaitysite daugiau, negu numatyta sutartyje.
Kiekvienu iš šių atvejų susitarime tarp sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo ir "Medicare", "Medicaid" ar jūsų draudimo bendrove yra nuostata, pagal kurią draudžiama atsiskaityti balansu. Pavyzdžiui, kai ligoninė užsiregistruoja su "Medicare", kad pamatytumėte "Medicare" pacientus, ji privalo sutikti su Medicare sutartų kursų, įskaitant išskaitytą mokestį, kaip mokėjimą visiškai. Tai vadinama Medicare priskyrimo priėmimu .
Sąskaitų likutis paprastai yra teisėtas :
- Kai naudojatės sveikatos priežiūros paslaugų teikėju, neturinčiu santykių ar sutarčių su savo draudiku, "Medicare" ar "Medicaid". Tai yra įprasta konsjeržo medicinos praktikoje , ir tai taip pat yra tuo atveju, jei ieškote sveikatos priežiūros ne savo sveikatos draudimo plano tinkle. Jūsų planas gali apimti kai kurias tinklo išlaidas, tačiau ne tinklo paslaugų teikėjas neprivalo priimti jūsų draudiko mokėjimo kaip visiško mokėjimo; jie gali atsiųsti jums sąskaitą likusiai rinkliavų sumai, net jei ji yra didesnė už jūsų plano ne tinklą arba atskaitytiną.
- Kai gaunate paslaugas, kurioms netaikomas jūsų sveikatos draudimo polisas, net jei jūs gaunate šias paslaugas iš paslaugų teikėjo, kuris turi sutartį su savo sveikatos planu. Ši situacija yra būdinga kosmetinėms procedūroms, kurios nėra medicininės būtinybės. Tokiu atveju jūs būsite atsakingi už visą sąskaitą.
Kadangi sveikatos draudimą reglamentuoja kiekviena valstybė, valstybės įstatymai gali turėti įtakos tai, ar balanso atsiskaitymas yra teisėtas. Kai kuriose valstybėse yra specialūs įstatymai dėl balanso atsiskaitymo, kurie skiriasi nuo aukščiau paminėtų principų. Sužinokite daugiau apie Kaiser Family Foundation fondo sąskaitų likučio įstatymus.
Kaip veikia atsiskaitymo balansas
Kai gydytojas, ligoninė ar kitas sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas, kuris nėra jūsų draudiko tiekėjo tinklo (arba, jei turite Medicare, iš teikėjo, kuris nepriima "Medicare" paskyrimo), rūpinasi, kad sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas gali įskaičiuokite tai, ką jis ar ji nori jus apmokestinti. Kadangi jūsų draudimo kompanija nesudarė jokių su šiuo teikėju susijusių tarifų, jis arba ji nėra saistoma sutarties su jūsų sveikatos planu.
Jei jūsų sveikatos draudimo bendrovė sutinka sumokėti procentą nuo jūsų teikiamos priežiūros, sveikatos planas nemoka faktiškai apmokėtos sumos . Vietoj to ji moka procentą, apie ką sakoma, kad turėjo būti sumokėta, kitaip vadinama pagrįsta ir įprasta suma. Kaip jūs galite atspėti, protinga ir įprasta suma paprastai yra mažesnė už sumą, kurią iš tikrųjų mokate. Balanso rinkliava yra susijusi su skirtumu tarp to, ką jūsų draudikas sako, yra pagrįstas ir įprastas, ir tai, ką faktiškai moka gydytojas ar ligoninė.
Toliau pateikiamas hospitalizacijos pavyzdys, kai ligoninėje hospitalizuojama 20 proc., O 40 proc. - bendrosios draudiminės ligoninės už hospitalizavimą.
| Tinklo ligoninė (20% bendrojo draudimo) | Netinkamo ligonio (40% bendro draudimo) su balanso sąskaita | |
| Ligoninės mokesčiai | 60 000 USD | 60 000 USD |
| Draudikas derasi dėl diskontuotos palūkanų normos | 40 000 USD | Nėra nuolaidos, nes ši ligoninė yra ne tinkle |
| Draudiko pagrįstas ir įprastas tarifas | 45 000 USD | |
| Draudikas moka | 32 000 USD (80% iš 40 000 USD sumažintų palūkanų) | 27 000 USD (60% iš 45 000 USD pagrįsto ir įprasto tarifo) |
| Jūs mokate bendrąjį draudimą | 8000 USD (20% iš 40 000 USD) | 18 000 USD (40% iš 45 000 USD) |
| Balansinė sąskaitos suma | $ 0 | 15 000 USD (ligoninės originalas, atėmus draudimo ir bendrojo draudimo išmokas) |
| Kai sumokėjote pilnai, sumokėjote | 8000 USD | 33 000 USD (jūsų draudimas ir likęs balansas). |
Kada atsiranda balanso atsiskaitymas?
Jungtinėse Amerikos Valstijose balanso atsiskaitymas dažniausiai atsiranda, kai jums rūpinasi gydytojas ar ligoninė, kuri nėra jūsų sveikatos draudimo bendrovės teikėjo tinklo dalis arba nepriima Medicare paskirties.
Netikėtumo balanso atsiskaitymas: ne tinklo paslaugų teikėjai, dirbantys tinkle
Tai gali įvykti netikėtai, net kai bandysite pasilikti tinkle. Pavyzdžiui, jūs einate į tinklo ligoninę, bet radiologas, kuris skaito jūsų rentgeno spindulius, nėra tinkle. Sąskaitas iš ligoninės atspindi tinklo lygį ir nėra apmokestinamas, tačiau radiologas, nes jis neturi sutarties su savo draudiku, gali apmokestinti jums viską, ko jis nori, ir gali laisvai sumokėti sąskaitą. Panašios situacijos kyla:
- Anesteziologai
- Patologai (laboratoriniai gydytojai)
- Neonatologai (naujagimių gydytojai)
- Intensyvistai (gydytojai, kurie specializuojasi ligonių, sergančių infekcinėmis ligomis)
- Ligoninės (gydytojai, kurie specializuojasi hospitalizuotų pacientų)
- Radiologai (gydytojai, kurie interpretuoja rentgeno spindulius ir skenuoja)
- ER gydytojai
- Ilgalaikio naudojimo medicinos įrangos tiekėjai (ty įmonė, teikianti ramentus, petnešeles, vežimėlius ir tt, kuriuos žmonės turi po gydymo procedūros)
- Paslaugos, gautos iš kito pasirinkto paslaugų teikėjo. Tai gali nutikti, kai jūsų gydytojo kabinetas atlieka kopijapimo ar biopsiją, arba jūsų namų sveikatos slaugytojo kraujas. Jei jūsų gydytojas arba slaugytoja siunčia pavyzdį ne laboratorijos tinkle, tai laboratorija gali subalansuoti sąskaitą.
Šie "staigūs" balanso atsiskaitymo atvejai yra ypatingai įdomūs pacientams, kurie dažnai mano, kad tol, kol jie pasirinks tinklą medicinos įstaigoje, visa jų priežiūra bus taikoma pagal savo sveikatos planą pagal tinklo nuostatas. Siekiant išspręsti šią padėtį, kelios valstybės priėmė vartotojų apsaugos taisykles, kurios riboja netikėtumo balanso atsiskaitymą (svarbu pažymėti, kad valstybės taisyklės paprastai taikomos tik valstybės reguliuojamiems sveikatos planams. Savarankiškai apdraudžiami planai, kuriuos naudoja didieji darbdaviai, yra reguliuojami pagal federalinę teisę pagal ERISA):
- 2017 m. Arizona įvedė 1441 senato įstatymą. Jis įsigalios 2019 m., Ir leis pacientams, gaunantiems netikėto balanso sąskaitą (iš tinklo paslaugų teikėjo, kuris atliko paslaugas tinkle) 1000 JAV dolerių ar daugiau ieškoti arbitražas. Arbitražo procesas galiausiai išspręs klausimą tarp medicinos paslaugų teikėjo ir draudimo bendrovės, taigi atleidžia pacientą nuo atsakomybės už balanso sąskaitą.
- Nuo 2015 m. Niujorkas apsaugojo pacientus nuo netikėtumo balanso atsiskaitymo.
- 2016 m. Kalifornija priėmė AB72; jis taikomas planams, išduodamiems ar atnaujintiems 2017 m. liepos 1 d. arba vėliau, ir neleidžia pacientams mokėti už tinklą teikiamų paslaugų už tinklo priežiūrą gautas išlaidas.
- Florida įvedė HB221 2016 m. Teisės aktai saugo pacientus nuo netikėtumo balanso atsiskaitymo kritiniais atvejais ir situacijose, kai pacientas siekia rūpintis tinklu įrenginyje, o po to jis bus pašalintas iš kito pasirinkimo - ne tinklo paslaugų teikėjas įrenginys.
- Maryland, Illinois ir Konektikutas taip pat turi taisykles, apsaugančias vartotojus nuo netikėtumo balanso atsiskaitymo. Daugybė kitų valstybių turi dalinę apsaugą.
Sąskaitų likutis paprastai nėra su tinklo paslaugų teikėjais ar paslaugų teikėjais, kurie priima "Medicare" paskyrimą, nes, jei jie subalansuoja jūsų sąskaitą, jie pažeidžia sutarties sąlygas su draudiku arba "Medicare". Jie gali prarasti sutartį, susidoroti su baudomis, kenčia nuo griežtų nuobaudų ir kai kuriais atvejais susiduria su baudžiamuoju nusikaltimu.
Išimtis yra tai, kai naudojate tinklo paslaugų teikėją, bet jūs gaunate paslaugą, kurios neapima jūsų sveikatos draudimas. Kadangi draudikas nenori derėtis dėl tarifų paslaugoms, kurioms jis netaikomas, jūs nesate apsaugota dėl to, kad draudikai susitarė dėl nuolaidos. Paslaugų teikėjas gali apmokestinti viską, ką jis nori, ir jūs esate atsakingas už visą sąskaitą.
Jei esate balansas
Jei gavote balanso sąskaitą arba planuojate gauti sveikatos priežiūros paslaugas, dėl kurių atsiras balanso sąskaita, turėsite keletą būdų, kaip elgtis su situacija. Sužinokite, kokios yra jūsų pasirinktys ir kokios strategijos galite naudoti atsiskaitymams balanse " Balanso atsiskaitymas - kaip tai tvarkyti, ką daryti ".
> Šaltiniai:
> Sandraugos fondas. Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų atsiskaitymai dėl balanso: vartotojų apsaugos vertinimas visose valstybėse
> JAV darbo departamentas. Darbuotojų senatvės draudimo pajamų įstatymas.