Apimtis įtraukta į visus naujus individualius ir mažų grupių planus
Prieš priimant Įstatytą prieglobsčio aktą (ACA, taip pat žinomas kaip "Obamacare"), sveikatos draudimo planų teikiamos aprėpties apimtis įvairiose valstybėse labai skiriasi. Vartotojų apsauga sudarė daugybę valstybinių taisyklių, kurios buvo tvirtos kai kuriose valstybėse, o kitose - minimalios.
Valstybės reikalavimai, kurie yra išsamesni nei ACA, vis dar taikomi, tačiau kiekvienoje valstybėje ACA nustatė minimalius standartus.
Pagrindinės sveikatos išmokos (EHB) yra dešimt rūšių medicininės priežiūros, kuri turi būti padengta be dolerio ribos, taikant metines ar viso gyvenimo išmokas - visiems individualiems ir mažiems grupės planams, galiojantiems 2014 m. Sausio mėn. Ar vėliau. EHB padengiamos neatsižvelgiant į tai, ar planas parduodamas biržoje ar ne biržoje .
Senelių ir senelių planai vis dar egzistuoja, tačiau jie turėjo galiojančių datų iki 2014 m. Taigi EHB reikalavimai netaikomi senelių ir senelių planams, išskyrus prevencinę priežiūrą, kuri turi būti padengta senelėmis, bet ne seneliais, planai. EHB reikalavimai taip pat netaikomi dideliems grupės planams .
Štai kas yra EHB ir kaip jie veikia:
Ambulatorinės paslaugos
Tai apima apsilankymus gydytojų biuruose ir klinikose bei stacionarią ambulatorinę pagalbą.
Lėtinių ligų gydymas, sveikatingumo priežiūra ir prevencinės paslaugos
Prevencinė priežiūra padengiama be išlaidų pasidalijimo pacientui (ty draudimo kompanija moka visas išlaidas), tačiau tik tuo atveju, jei aptariama prevencinė tarnyba yra įtraukta į profilaktinės priežiūros sąrašą.
Yra trys agentūros, kurių rekomendacijos naudojamos norint sukurti profilaktinės priežiūros sąrašą. Sąrašas yra sukurtas visų pirma remiantis paslaugomis, kurios JAV prevencinių paslaugų darbo grupėje (USPSTF) gauna "A" arba "B" reitingą. Moterų nuo 40 iki 49 metų moterų krūties vėžiu sergančiųjų tik JAV PSTF reitingas yra "C", tačiau buvo padaryta išimtis įtraukiant ją į "ACA" teikiamų prevencinių paslaugų sąrašą.
Be USPSTF gairių, CDC patariamasis imunizacijos praktikos komitetas (ACIP) teikia vakcinų rekomendacijas, o Sveikatos išteklių ir paslaugų administracija (HRSA) teikia papildomų rekomendacijų dėl moterų, kūdikių ir vaikų prevencinės priežiūros.
Kontracepcija patenka į prevencinę priežiūrą, o tai reiškia, kad draudėjas nemokamai nemoka. Tačiau sveikatos draudimo planai reikalingi tik vienai iš FDA patvirtintų moterų kontraceptikų tipų versijos .
Skubios pagalbos tarnybos
Nors sveikatos draudimo paslaugų teikėjai gali riboti daugumą aprėpties tinklo paslaugų teikėjams, tai netiesiogiai teikiama pagalbos tarnyboms.
Jūsų sveikatos draudikas negali nustatyti didesnės sąnaudų paskirstymo neatidėliotinos pagalbos ligoninės neatidėliotinos pagalbos kambario priežiūrai ir leisti jums eiti į artimiausią greitosios pagalbos kambarį, net jei jis nėra jūsų plano tinkle.
Reikalavimas, kad sveikatos draudikai taikytų neatidėliotiną gydymą, taip pat apima greitosios pagalbos automobilius, įskaitant greitosios pagalbos automobilius.
Tačiau svarbu pažymėti, kad balanso atsiskaitymas gali būti problema kritiniais atvejais, kai naudojamos neatidėliotinos pagalbos tarnybos ir (arba) greitosios pagalbos paslaugos. Nors ACA reikalauja, kad vežėjai padengtų skubų gydymą tinklo lygmeniu, net jei ligoninės ar greitosios pagalbos paslaugų teikėjas yra už tinklo ribų, tai nereikalauja, kad ligoninė, greitosios medicinos pagalbos specialistai ar greitosios pagalbos automobilis atsiskaitytų pacientą už vaisto pusiausvyrą. jų sąskaitą, be to, kurią moka paciento draudimo bendrovė.
Kai kuriose valstybėse yra uždrausta balanso atsiskaitymai kritiniais atvejais, ir buvo svarstomi panašūs teisės aktai, bet dar nepaskelbti - federaliniu lygmeniu.
Hospitalizacija
Tai apima visą stacionarią sveikatos priežiūrą, įskaitant gydytojų ir slaugytojų gydymą, stacionariąsias laboratorijos ir farmacijos paslaugas bei chirurginę priežiūrą.
Laboratorijos paslaugos
Labas darbas, kuris patenka į anksčiau aprašytą prevencinę priežiūrą, yra padengtas be išlaidų pasidalijimo pacientui.
Kitas būtinas laboratorijos darbas yra numatytas pagal įprasto plano išlaidų pasidalijimo gaires.
Motinystės ir naujagimių priežiūra
Tai apima visą motinystę, gimdymą ir naujagimių globą, nors ikimokyklinio patikrinimo metu paprastai taikoma profilaktinė priežiūra (apibūdinta aukščiau) ir ji gali būti padengiama nemokamai moterims.
Pasak HRSA, prenatalinė priežiūra patenka į geros moters priežiūros kategoriją. Ir nors daugeliu atvejų tai taikoma kartą per metus, agentūra pažymi, kad kai kuriais atvejais "gali prireikti kelių vizitų, kad būtų galima gauti visas būtinas prevencines paslaugas".
Be pačių patikrinimų, yra keletas specialių testų (gestacinio diabeto, hepatito B ir Rh nesuderinamumo), kurie yra skirti nėščioms moterims pagal profilaktinės priežiūros kategoriją, be sąnaudų dalijimosi.
Psichikos sveikatos ir medžiagų piktnaudžiavimo gydymas
Tai apima stacionarų ir ambulatorinį psichinės sveikatos ir piktnaudžiavimo narkotikais gydymą.
Psichinės sveikatos pariteto reikalavimai buvo anksčiau nei ACA, nors ACA išplėtė lygybės įstatymą, taikydamas individualius rinkos planus ir darbdavių remiamą aprėptį. Pagal pariteto reikalavimą sveikatos planas negali turėti daugiau ribojamų psichinės sveikatos priežiūros aprėpties ribų, nei medicininis / chirurginis gydymas.
Pediatrijos paslaugos, įskaitant dantų ir regėjimo vaikų priežiūros paslaugas
Skirtingai nuo kitų EHB, vaikų dantų gydymas daugelyje valstybių neturi būti įtrauktas į sveikatos draudimo planus. Vietoje to, apsikeitimas gali tiesiog pasiūlyti atskirus vaikų dantų planus, skirtus parduoti.
Jei apsikeitimai parduoda atskirus vaikų dantų gydymo planus, o šeima perka sveikatos planą kartu su atskiru vaikų dantų gydymo planu, tik apskaičiuojant priemokų subsidijas skaičiuojamos tik sveikatos plano išlaidos. Tačiau tai gali pasikeisti pagal pasiūlytą taisyklę, kurią IRS paskelbė 2016 m . Liepos mėn . Pagal siūlomą taisyklę pediatrinės dantų apimtys bus įtrauktos į išmokų subsidijų skaičiavimus, net jei dantų apimtys parduodamos per mainus kaip atskira politika, o ne įtraukta sveikatos plano dalis.
Nėra reikalavimo, kad sveikatos planai apimtų dantų gydymą ar suaugusiųjų viziją.
Receptiniai vaistai
Individualūs ir mažos grupės planai turi apimti receptinius vaistus, o jų formose turi būti bent vienas narkotikas kiekvienoje Jungtinių Amerikos Valstijų farmakopėjos (USP) kategorijoje ir klasėje (ar daugiau, jei yra ir valstybės etalonų planas).
Formuluotes taip pat rengia farmacijos ir terapijos (P & T) komitetai, tačiau jie gali labai skirtis nuo vieno sveikatos draudimo bendroves.
Pagal anksčiau aprašytas prevencines priežiūros gaires sveikatos planai turi apdraustajam nemokamai padengti - ne mažiau kaip vieną versiją kiekvienos rūšies FDA patvirtinto moteriško kontraceptiko.
Kitų narkotikų atveju plano sąnaudų pasidalijimo taisyklės taikomos, o planams gali būti reikalingas žingsnis terapijos (reikalavimas, kad apdraustasis pradėtų vartoti labiausiai rentabilius ir mažiausiai pavojingus vaistus, kad įsitikintų, ar jie dirba, prieš bandydami brangesnius ir rizikingesnius vaistus) .
Dauguma sveikatos draudikų teikia vaistus nuo vienos iki keturių lygių. Pirmojo lygio narkotikai turi mažiausias išlaidas iš kišenių, o ketvirtosios pakopos narkotikai (arba specialūs narkotikai) turi aukščiausias išlaidas iš kišenių.
Reabilitacinės ir habilituojančios paslaugos
Tai apima tiek gydymą, tiek reabilitacijos ir habilitacijos reikmenis.
Reabilitacijos paslaugos orientuojasi į prarastus sugebėjimus, tokius kaip profesinė ar fizinė terapija po nelaimingo atsitikimo ar insulto.
Patobulintos paslaugos pirmiausia padeda įgyti įgūdžių, pavyzdžiui, kalbos ar darbo terapijos vaiko, kuris pagal lūkesčius nekalba ir nevaikščioja.
Paprastai taikomi apsilankymų per metus ribos (nors planai negali nustatyti JAV dolerio apribojimų, leidžiamos apsilankymo ribos). Kai kuriose valstijose ši riba taikoma fizikinės terapijos, profesinės terapijos ir kalbos terapijos deriniu, o kitoms - kiekvienai gydymo rūšiai skirtos ribos.
> Šaltiniai:
> Vartotojų informacijos ir draudimo priežiūros centras, psichinės sveikatos draudimas ir priklausomybės įstatymas.
> Ligų kontrolės ir prevencijos centrai, Imunizacijos praktikos patariamasis komitetas (ACIP).
> JAV Sveikatos ir žmogiškųjų paslaugų departamentas, Sveikatos išteklių ir paslaugų administracija.
> JAV Sveikatos ir žmogiškųjų paslaugų departamentas, Sveikatos išteklių ir paslaugų administracija, Moterų prevencinių paslaugų gairės.
> JAV prevencinių paslaugų darbo grupė, USPSTF A ir B rekomendacijos.