Ką tu turi žinoti
Vaisto forma yra receptinių vaistų, tiek bendrinių , tiek prekės ženklų, kuriuos jūsų sveikatos planas teikia pirmenybę, sąrašas. Jūsų sveikatos planas gali mokėti tik už vaistus, kurie yra šiame "pageidaujamame" sąraše. Be to, sveikatos planai bus mokami tik už vaistus, kuriuos JAV maisto ir vaistų administracija (FDA) patvirtino parduoti.
Jūsų sveikatos plano formulės tikslas yra nukreipti jus į mažiausiai brangus vaistus, kurie yra pakankamai veiksmingi jūsų sveikatos būklei gydyti.
Jūs mokėsite daugiau, jei jūs ir jūsų gydytojas pasirinksite vaistus, kurie nėra įtraukti į jūsų sveikatos plano formulę.
Sveikatos planai dažnai reikalauja, kad gydytojai, jei tik įmanoma, išrašytų vaistus, įtrauktą į receptą. Daugelis sveikatos planų patikrina, ar gydytojas naudoja sveikatos plano formulę. Jei ne, sveikatos planas gali bendrauti su gydytoju ir paskatinti jį vartoti vaistus į receptą.
Mike patarimas: jei nesuprantate savo plano pranašumų dėl vaistų, galite nustebinti, kai turėsite sumokėti visas mažmenines recepto išlaidas.
Kas pasirenka narkotikus formule?
Daugelyje sveikatos planų formulę sukuria farmacijos ir terapijos komitetas, sudarytas iš įvairių medicinos specialybių vaistininkų ir gydytojų.
Komitetas peržiūri naujus ir esamus vaistus ir atrenka vaistus, įtrauktinus į sveikatos plano formulę, remiantis sauga ir tuo, kaip gerai jie dirba.
Tada komitetas kiekvienoje terapinėje klasėje pasirenka rentabiliausius vaistus. Terapinė klasė yra grupė vaistų, gydančių konkrečią sveikatos būklę arba tam tikrą darbą. Pavyzdžiui, antibiotikai yra naudojami infekcijų gydymui.
Remiantis Įperkamo aprūpinimo įstatymo reformomis, individualių ir mažų grupių planuose turi būti bent vienas narkotikas iš kiekvienos JAV farmakopėjos (USP) kategorijos ir klasės, arba tokio pat kiekio narkotikų kiekvienoje USP kategorijoje ir klasėje kaip valstybės etalonų planas, priklausomai nuo to, kas yra didesnis.
Paprastai formuluotė atnaujinama kasmet, nors ji gali keistis visus metus. Kai kurie pokyčiai priklauso nuo naujų vaistų prieinamumo, o kiti pasitaiko, jei FDA mano, kad vaistas yra nesaugus.
Kas yra bendros išmokos?
Bendrasis mokėjimas yra jūsų dalis recepto mokesčio , kai ji nurodoma kaip vienodo dydžio suma. Pavyzdžiui, jei jūsų planas apima pirmojo lygio narkotikus, kurių dozavimas yra 20 JAV dolerių ir 2 pakopos vaistiniai preparatai, kurių suma yra 40 JAV dolerių, tai sumos, kurias mokėsite sumokėjus receptą, o likusias išlaidas sumokės jūsų sveikatos planas.
Kas yra Coinsurance?
Jei jūsų sveikatos planas naudoja apdrausti receptą (tai yra labai dažnas vaistai 4 ar aukštesniu lygiu), tai reiškia, kad jūs mokėsite vaisto kainos procentinę dalį, o ne nustatytą sumą. Taigi, jei 4 pakopos narkotikai kainuoja 1000 JAV dolerių ir jūsų planas turi 30 proc. Bendrąjį draudimą 4 pakopai, tai reiškia, kad jūs būsite atsakingi už 300 JAV dolerių išlaidų, kai užpildysite receptą.
Pavyzdžiui, tam tikromis sąlygomis, pvz., MS, visi turimi vaistai laikomi specialiais vaistiniais preparatais, o tai reiškia, kad jie paprastai būna 4 ar aukštesnėje laipsnio ir dažnai taikomi bendroji draudimas. Rezultatas gali būti labai didelis apdraustųjų išlaidų padalijimas, tačiau bendras ACA nustatytas nepasiekiamas limitas lemia, kad sveikatos planas galiausiai padidins 100 procentų išlaidų, kai narys patenkins savo išlaidų pasidalijimo limitą už metus.
Kas yra formuliarus lygis?
Preparatuose vartojami vaistai paprastai yra suskirstyti į lygius, o jūsų bendro apmokėjimo ar bendrojo draudimo sumą lemia lygis, kuriame yra jūsų vaistas. Tipiškas vaisto formuluotes sudaro keturi ar penki pakopos. Žemiausias lygis turės mažiausią sąnaudų pasidalijimą , o aukščiausio lygio vaistai turės didžiausią išlaidų pasidalijimą.
1 pakopa turi mažiausią bendrą mokestį ir paprastai apima generinius vaistus .
2 pakopoje yra didesnis bendrosios išmokos dydis nei 1 pakopai ir gali būti nepageidaujamų generinių vaistų ir (arba) pageidaujamų prekinių ženklų vaistų.
3 lygis turi dar didesnį mokestį ir gali apimti pageidaujamus ar nepageidaujamus prekės pavadinimų vaistus.
4 ir 5 pakopos. Priklausomai nuo plano, jūsų didžiausią kainą įsigiję vaistiniai preparatai paprastai būna 4 ar 5 pakopoje. Jūsų sveikatos planas gali pateikti vaistus aukščiausiajame lygyje, nes jis yra naujas ir dar neįrodytas kaip saugus ar veiksmingas. Arba vaistas gali būti aukščiausio lygio, nes žemesnėje formulės formoje yra panašaus vaisto, kuris gali suteikti jums tokią pačią naudą mažesnėmis sąnaudomis. Specialūs vaistai yra įtraukti į aukščiausią lygį. Aukščiausios pakopos narkotikai paprastai būna apdrausti kartu su draudimu, o ne su korekcija, taigi jūsų išlaidos iš šio kišenės gali būti gana didelės.
Kai kuriems iš šių vaistų jūsų sveikatos planas galėjo derėtis su farmacijos kompanija, norint gauti mažesnę kainą. Atsižvelgiant į tai, jūsų sveikatos planas nurodo vaistus kaip "pageidaujamą vaistą", todėl suteikia jį mažesniu lygmeniu, dėl ko jums mažesnės sąnaudos.
Jūsų sveikatos planas taip pat gali suteikti jums sąrašą vaistų, kurių neapima ir už kurias turite sumokėti visą mažmeninę kainą. Šis sąrašas gali apimti eksperimentinius vaistus, vaistus be recepto ir vadinamuosius gyvensenos vaistus, pvz., Erekcijos sutrikimus ar svorio mažinimą.
Ar formuliarai turi kokių nors apribojimų?
Daugelyje sveikatos planų formuliarų yra tam tikrų vaistų ribojimo ar apribojimo tvarka. Tai daroma siekiant paskatinti gydytoją tinkamai naudoti tam tikrus vaistus, taip pat sutaupyti pinigų, nes neleidžiama vartoti vaistų. Kai kurie bendri apribojimai:
Išankstinė autorizacija - tai procesas, kurio metu jūsų gydytojas turi gauti patvirtinimą iš savo sveikatos plano, kad galėtumėte gauti recepto vaistų formą. Dažniausiai tai yra vaistiniai preparatai, kurie gali turėti saugos problemų, turėti didelį netinkamo vartojimo potencialą ar turėti mažesnių alternatyvų formulėje.
"Quality Care" dozavimas: procesas, kuriame jūsų sveikatos planas tikrina receptinius vaistus, kol jie užpildomi, siekiant užtikrinti, kad kiekis ir dozė atitiktų FDA rekomendacijas
Žingsnis terapija : procesas, kuriame jūsų sveikatos planas reikalauja iš pradžių išbandyti tam tikrus vaistus, kad galėtumėte gydyti savo sveikatos būklę, prieš pradėdami vartoti kitą vaistą. Paprastai pirmas vaistas yra pigesnis.
Ar yra šių taisyklių išimtys?
Jūsų sveikatos planas gali būti atviras išimčiai keliose situacijose:
- Jūs paprašysite, kad planas apimtų vaistus, kurie nėra formulėje.
- Jūs paprašysite plano atsisakyti gydymo apribojimų ar apribojimų.
- Jūs paprašysite plano pateikti vaistus kartu už prieinamą kainą.
Apskritai, jūsų sveikatos planas atsižvelgs į šias išimtis, jei jų nepakankamas vaistų vartojimas leistų jums naudoti mažiau veiksmingą vaistą ar sukelti kenksmingą medicininį įvykį.
Jei jūsų prašymas dėl išimties atmesti, jūs turite teisę apskųsti šį sprendimą. Visi sveikatos planai turi apeliacinį procesą, kuris gali apimti nešališkus žmones, kurie nėra įtraukti į planą. Be to, jei jūsų apeliacija yra paneigta, vis tiek galite nuspręsti, ar gydytojas skiria vaistą, bet jūs būsite atsakingas už visą narkotiko kainą.
Kai kurie Dr. Mike patarimai
Sužinok savo sveikatos plano formuliarą
Visi sveikatos planai turi skirtingus formules, ir jums svarbu suprasti plano formulę. Kai užsiregistruosite, turėtumėte gauti brošiūrą, kurioje aprašytas recepto aprašas ir išvardijami visi patvirtinti vaistiniai preparatai kartu su paaiškinimais dėl lygių bendrų mokėjimų ir (arba) bendro draudimo. Taip pat galite pasiekti plano formuliarą internete. Jei negavote recepto, kreipkitės į savo vaistinės kortelės klientų aptarnavimo numerį ir paprašykite jo.
Pasikalbėkite su savo gydytoju
Jei jums reikalingas receptas, pasitarkite su savo sveikatos priežiūros paslaugų teikėju dėl generinio vaisto ar pageidaujamo prekinio ženklo vaisto išrašymo, jei jis tinka jūsų sveikatai.
Pasirinkite savo sveikatos planą protingai
Jei turite sveikatos planus ir reikalaujate vaistų lėtinės ligos, turėtumėte pažvelgti į įvairias formules ir pasirinkti planą, kuris apima jūsų vaistus.
Atnaujinta Louise Norris.
> Šaltiniai:
> Vartotojų informacijos ir draudimo priežiūros centras, informacija apie svarbiausias sveikatos išmokas (EHB), etalonų planai,
> Medicare ir Medicaid paslaugų centras, galutinis pranešimas apie išmokas ir mokėjimo parametrus 2016 m