Žingsniai, kurių imsis, jei jūsų draudikas paneigia aprėptį
Vis daugiau ir daugiau sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų reikalauja, kad pacientai gautų leidimą prieš atlikdami medicininį tyrimą ar gydymą. Po peržiūros jie gali nuspręsti netaikyti tokio gydymo. Su didžiulėmis įmokomis, kurias moka daugybė žmonių, tai gali būti labai nenuostabu. Kodėl mokytojai kartais neigia gydytojo rekomenduojamo gydymo aprėptį ir ką galite padaryti, jei tai įvyks?
Kokios alternatyvos?
Draudikų atsisakymo registruoti šaknys
Yra keletas nusivylimų, kad varžovai buvo atmesti aprėptį po to, kai gydytojas pateikė konkrečias rekomendacijas dėl gydymo, siekiant pagerinti jūsų sveikatos būklę. Tai nėra išskirtinis rūpestis ir gali atsirasti dėl to, ar esate privatus draudimas ar kuriems taikoma tokia vyriausybės sistema kaip Medicare ar Medicaid. Kai jūs pagaliau jaučiatės, kad turite atsakymą ir (arba) problemos sprendimą, šie atsisakymai gali jaustis niokojantys.
Kodėl taip atsitiko?
Kaip ir daugelis kitų medicininės priežiūros paslapčių, susijusių su priežiūros išlaidomis, pagrindinis atsakymas į šį klausimą yra " sekti pinigus ".
Atsisakymas rūpintis yra sveikatos priežiūros normos formos. Galite tai galvoti taip: draudikas ar mokėtojas tikisi gauti daug daugiau pinigų nei jie moka. Tai reiškia, kad kiekvieną kartą, kai jums reikia testo ar gydymo, jie atliks įvertinimą, ar tai yra ekonomiškai efektyvus būdas sėkmingai diagnozuoti ar gydyti.
Jei jums reikalingas gydymas ar testas ir jis nėra laikomas jūsų medicininės problemos priežiūros standarto dalimi , tuomet jie gali turėti priežasčių sutaupyti pinigų, neigdami šį testą ar gydymą.
Kokie mokiniai žino, kad tarp sveikatos priežiūros trikampio (jūsų, jūsų gydytojo ir jūsų mokėtojo) visi tikslai yra skirtingi.
Jūs tiesiog nori gerai. Jūsų draudikas nori užsidirbti pinigų. Jūsų gydytojas nori abu, tačiau tai, ką reiškia, gali skirtis priklausomai nuo praktikos. Kai kurie gydytojai gali pasirinkti testą ar procedūrą, kuri padidins jos pajamas, arba vietoj to atsiras nuo bandymo ar gydymo, už kurį gali būti baudžiama. Su mokėtoju, daugiausia pinigai ne visada reiškia testų atsisakymą. Sąlygos, kurios nėra tinkamai apdorotos, ilgainiui gali jiems kainuoti daug daugiau.
Nors šie motyvacijos skirtumai gali būti nepatogūs pacientams, tai nebūtinai yra blogai, jei yra kitų vienodai veiksmingų gydymo ar testų. Kuo mažiau pinigai išleidžia mokėtojas, tuo mažiau mes galiausiai mokame įmokas.
Atsisakymas, kai nėra alternatyvių testų ar gydymo
Atsisakymas gali būti ypač sudėtingas, jei nėra jokio alternatyvio gydymo. Pavyzdžiai, kuriuose nėra alternatyvos, yra:
- Reta liga, reikalaujanti brangaus vaisto, chirurginio gydymo ar kitokio gydymo formos.
- Nauja sveikatos priežiūros technologijų forma.
- Neleistini vaistiniai preparatai (vaistai skiriami kitam gydymui, nei jie yra patvirtinti).
- Mieli narkotikų vartojimo vaistai ( tiriamieji vaistai dar nepatvirtinti, bet tai gali būti geriausias pasirinkimas).
- Žolelių ir / ar maisto papildai.
Ką galite padaryti, jei mokėtojas atsisako priežiūros?
Jei jums neleidžiama mokėtojo aprėpties, nesijaudinkite. Atsisakymas nereiškia, kad jūsų mokėtojas visiškai neatitiks bandymo ar procedūros. Medicinoje yra daug niuansų, o ne du žmonės. Kartais mokėtojui tiesiog reikia išsiaiškinti, kodėl tam tikras testas ar terapija bus naudingesni tam tikram asmeniui.
Prieš atlikdami bet kokius kitus veiksmus atlikite keletą skambučių. Nenuostabu, kad testą ar procedūrą galima atmesti tik todėl, kad jis nėra tinkamai koduotas . Daugelis nerimą keliančių atsisakymų reikalauja tik telefono skambučio, kuriame paaiškinama sąlyga ir indikacija.
Vėlgi, prieš skambindami, įsitikinkite, kad gydymas, kurį norėtumėte padengti, nėra aiškiai išbrauktas iš jūsų plano. Pvz., Net jei turite priimtiną nuorodą, draudikai greičiausiai nesumokės medicinos marihuanos . Tokiu atveju jūsų draudimas nebus mokamas, nesvarbu, kokia jūsų būklė ar simptomai, su kuriais susidūrėte.
Jei jūsų mokėtojas neigia rūpestį, yra keletas dalykų, kuriuos galite padaryti.
- Kova su neigimu . Kartais viskas, ko reikia, yra susisiekti su mokėtojo klientų aptarnavimu. Paklauskite, kodėl jums buvo atmestas, ir kokių įrodymų jiems reikės, kad sprendimas būtų atšauktas. Tada rūpestingai stenkitės pakeisti savo protus.
- Paklauskite gydytojo, kokia alternatyva gali egzistuoti . Tai tikriausiai turėtų būti padaryta tuo pačiu metu, kaip ir kovos su atsisakymu, nes jūsų draudikas gali pasakyti, kad yra alternatyva. Turėdami šią informaciją galėsite tęsti savo kovą arba suteiks jums ramybės, kad planas A nėra vienintelis pasirinkimas.
- Mokestis už paslaugą . Lengva pamiršti, kad jūs vis dar galite atlikti testą ar procedūrą, kurią jūsų draudimas paneigia, jei pasirinksite patys sumokėti išlaidas. Jei nuspręsite pereiti prie šio plano, būtinai derėtis dėl kainos su savo gydytoju. Dažnai gydytojai, kurie priima pinigus (ne visi), sumažins mokesčius, kai žinos, kad asmuo turi sumokėti už kišenę.
- Nebandykite testo ar gydymo . Ši parinktis yra tolimoji ketvirtoji. Ši parinktis iš esmės yra priimtina tik tuo atveju, jei tikrai netiki, kad jums reikia bandymo ar gydymo. Tokiu atveju jums nereikės klausti šio klausimo!
Kiti patarimai, galintys padėti šiam procesui tapti sklandesni, yra šie:
- Laikykis atsargių įrašų . Užsirašykite datą, laiką ir vardus, su kuriais kalbate savo draudimo kompanijoje. Prašykite, kad visos rekomendacijos ar pakeitimai būtų patvirtinti raštu, pageidautina el. Paštu, kad būtų nurodyta laiko ir datos antspaudas. Kitaip tariant, sukurkite popieriaus takelį.
- Atidžiai perskaitykite savo išmokų planą. Būkite pasirengę nurodyti priežastis, kurios atitinka jūsų plano reikalavimus. Jūs tikriausiai jausitės nusivylęs, turėdamas papasakoti savo draudimo bendrovei, kas parašyta jų planuose, tačiau tai nėra neįprasta tai padaryti.
Apatinė eilutė, jei jūsų sveikatos draudimas atmetė aprėptį
Sveikatos draudimo atsisakymas gali būti labai varginantis, kai esate pacientas. Dar daugiau, kai gydytojas mano, kad turėtumėte atlikti tam tikrą testą ar gydymą. Nesunku nusimesti ir nori šaukti!
Vietoj to dažniausiai geriausia apgalvoti savo galimybes. Pirmiausia pasitarkite su gydytoju apie alternatyvas, kurios yra aptariamos. Žinant šias galimybes, tuomet galite objektyviai išdėstyti savo padėtį, nurodydami privalumus ir trūkumus, susijusius su gydomaisiais ir nepadengtais gydymo būdais. Kiekvienas žmogus yra skirtingas, ir gali būti aiškių požymių, kodėl vienas gydymas yra geresnis (veiksmingumas ar šalutinis poveikis), palyginti su kitu, atsižvelgiant į jūsų konkrečią medicininę padėtį. Daugelis gydytojų "taps šikšnosparniu", jei taip.
Jei sąžiningai atrodo, kad neatliktas testas ar gydymas būtų jums geresnis, nepasiduokite. Kova su neigimu. Atsižvelgdami į tai, nepamirškite, kad draudikai žiūri į skaičių priimant sprendimus, o žmonės nėra statistikos. Peržiūrint jūsų prašymą jūsų draudikas turi tik ribotą informaciją, o kartais tiesiog reikia šiek tiek daugiau "išsilavinimo" į jūsų būklę ir asmens sveikatos istoriją, kad būtų galima suvokti pageidaujamo gydymo poreikį.
Net jei jūsų draudikas galiausiai neigia jūsų gydymą (po to, kai kovosite su atsisakymu), nepamirškite, kad jie nėra galutinis jūsų sveikatos priežiūros įgaliojimas. Nors tai gali būti didelės išlaidos, vis dar išlieka galimybė savarankiškai mokėti. Jei neturite pinigų savo sąskaitoje, kaip ir dauguma žmonių, apsvarstykite būdų, kaip finansuoti gydymą, pvz., Išimti kitą paskolą, skolintis iš draugų ir šeimos, naudojant "Go Fund Me" puslapius "Facebook", turint lėšų surinkimą ir daug daugiau. Jei eisi šiuo maršrutu, nepamirškite, kad medicininės išlaidos, kurias mokate už kišenės, dažnai yra atskaitomos iš mokesčio , ir tokioje situacijoje, kaip antai tai, dažnai tampa žymiai lengvesnė.
> Šaltiniai:
> Gilmore, A. Sunkumo vidurkio atmainų modelis. Sveikatos priežiūros finansų valdymas . 2016. 70 (4): 80-5.
> Healthcare.gov. Kaip kreiptis dėl apeliacijos ir draudimo bendrovės. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/appeals/