Draudikai pristatė pakopinius tinklus kaip sąnaudų taupymo priemonę
Daugelis iš mūsų yra pripratę prie to, kad privataus sveikatos draudimo planuose yra paslaugų teikėjų tinklai. Draudimo vežėjai derasi dėl sutarčių su konkrečiais gydytojais ir ligoninėmis, kad sukurtų paslaugų teikėjų tinklą, o politikų turėtojai paprastai turi rūpintis tinklo paslaugų teikėjais (viešuosiuose planuose, pvz., "Medicaid" ir "Medicare", taip pat dalyvauja teikėjai, dauguma teikėjų dalyvauja "Medicare" programoje ir nors ir ne daugelis priima "Medicaid", dauguma gydytojų imasi "Medicaid").
PPO paprastai leidžia pacientams matyti paslaugų teikėjus už tinklo ribų, tačiau maksimalus "kišenės" maksimalus dydis gali būti didesnis už nustatytas ribas tinklo priežiūrai. PPO paprastai dvigubai viršija didžiausią kišenę už priežiūrą, gaunamą už tinklo ribų, nors PPO taip pat tampa vis labiau įprasta, kad neribotam laisvų rankų darbo režimų (pvz., Jei jūs einate už tinklo ribų) , gali būti, kad neatsižvelgiama į tai, kiek jūs turite sumokėti už savo išlaidų dalį).
Paprastai HMOs ir EPO reikalaujama, kad pacientai naudotųsi tinklo paslaugų teikėjais ir neaptarnauja visiško tinklo priežiūros, nebent tai yra avarinė situacija.
Tiered Networks
2015 m. Rudenį pakartotiniai tinklai įgijo nacionalinį dėmesį, kai "Horizon Blue Cross Blue Shield" išleido daugiapakopį "Omnia" planą Niu Džersyje. Ilinojoje, Linkolno sveikatos žemė (ACA sukurta CO-OP) taip pat naudoja pakopinius tinklus, ir jie yra prieinami atskirų ir grupinių rinkose daugelyje kitų sričių.
Iš esmės, pakopiniai tinklai leidžia sveikatos draudimo vežėjams išlaikyti savo bendrą tinklą santykinai didelį, o veiksmingai apribojantys daugumą narių į daug mažesnį tinklą, tačiau jo pasirinkimas priklauso nuo nario.
Naudodami pakopų tinklą, nariai moka mažesnes išlaidas už kišenę, kai mato paslaugų teikėją aukščiausio lygio tinkle.
Jie gali laisvai matyti mažesnio tinklo lygio tiekėjus, tačiau, jei jie tai padarys, jie mokės daugiau negu kišenės.
ACA apribojimai už kišenės kainą vis dar taikomi, jei pacientas pasirenka matyti paslaugų teikėją, kuris yra tinkle, bet nėra aukščiausiame lygyje. Tiek, kiek paslaugų teikėjas yra plano tinkle, paciento išlaidos, susijusios su pagrindine nauda sveikatai per metus, neviršys ACA nustatytos ribos (2016 m. - 6 850 JAV dolerių vienam asmeniui ir 13 700 JAV dolerių už šeimą, 2017 m.). , jis padidėjo iki vienam asmeniui iki $ 7,150 ir šeimos $ 14,300 ).
Ir planas gali nustatyti tokią pačią maksimalią maksimalią kainą, kuri teikiama paslaugoms, gautoms iš tinklo aukščiausio lygio paslaugų teikėjų (čia yra "Horizon Blue Cross Blue Shield" pavyzdys, New Jersey - nepriklausomai nuo to, ar pacientai naudoja pirmojo ar antrojo lygio teikėjus, metinis maksimalus maksimalus išimtis išlieka tas pats).
Tačiau pacientai, kurie pasirenka aukščiausio lygio paslaugas teikiančius asmenis, kiekvieną kartą gausite užmokestį (pvz., 15 dolerių už gydytoją, o ne už 30 JAV dolerių, arba už gydytoją, o ne už gydytoją). sumokėti atskaitymą ir bendrą draudimą, o ne išskaityti, o ne atskaityti 2500 JAV dolerių). Pacientams, kurie per metus neatitinka plano maksimalaus maksimalaus dydžio, yra didelė paskata naudoti gydytojus ir ligonines aukščiausio lygio tinkle.
Pakopiniai tinklai nėra nauji
Pakopiniai tinklai nėra nauji - jie anksčiau nei ACA ir jau seniai yra vienas iš strategijų, kurias sveikatos planai naudoja siekiant kovoti su kylančiomis išlaidomis. "Horizon" BCBS "Omnia" planas Naujojoje Džersijoje yra apie 15% pigesnis nei panašūs Horizon planai 2015 m., Kai nenaudojamas pakopinis tinklas. Nenuostabu, kad žemesnės įmokos dėl pakopų tinklų planų yra patrauklios vartotojams ir darbdaviams.
Pakopų nustatymas
Sveikatos draudikai gali naudoti įvairius metrikos duomenis, kad nustatytų, kurie gydytojai ir ligoninės pasieks tokį lygį. Apskritai naudojami kokybės ir ekonomiškumo įvertinimai, nors aukščiausio lygio paslaugų teikėjai taip pat sutinka priimti mažesnius išlaidų kompensavimo koeficientus iš sveikatos draudiko, prekyboje dėl to, kad jie beveik neabejotinai gaus didesnį pacientų kiekį kaip aukščiausio lygio paslaugų teikėją.
Tačiau gali kilti nesutarimų, kai neaišku, kokius metrikų vežėjus naudoja, norėdamos nustatyti, kurie gydytojai ir ligoninės pateks į geriausius aukščiausios pakopos lygius. Naujojoje Džersyje įstatymų leidėjai įsitraukė į darbą ir buvo priimti keli įstatymų leidėjai, kad būtų sprendžiami pakopiniai tinklai ir skaidrumas, kalbant apie tai, kaip paslaugų teikėjai priskiriami pakopos lygiui. Pusė valstybinių ligoninių pagal "Horizon BCBS" "Omnia" tinklo projektą pateko į antrą pakopą (ty nepageidaujamą pakopą), ir jie suprantamai nepatenkinti.
Įstatymų leidėjai ir vartotojų gynėjai taip pat yra susirūpinę dėl to, kad dėl nepakankamo lygio nepatenkinamų ligoninių ligoninės gali patirti finansinių nuostolių dėl sumažėjusio pacientų skaičiaus (nes pacientai pasirinks pirmosios pakopos ligonines, kad galėtų pasinaudoti mažesnėmis išlaidomis už kišenę) , o tai savo ruožtu gali pakenkti vartotojams, kurie gyvena šalia šių 2 lygio ligoninių, ypač kai šios ligoninės yra "saugos" ligoninės, kuriose paprastai būna daug mažas pajamas gaunančių ir neapdraustų pacientų.