Vartotojai gavo milijardus dolerių per MLR nuolaidas
2010 m. Priimtas Įperkamų ligų priežiūros įstatymas pakeitė sveikatos draudimo taisyklių taikymo taisykles. Vienas iš šių pakeitimų buvo taisyklė, reglamentuojanti draudimo įmokų, kurias draudimo kompanijos turi mokėti už draudėjų medicinines išlaidas, procentinę dalį, palyginti su administracinėmis išlaidomis.
Prieš "ACA" draudimo bendrovės galėtų nustatyti savo gaires.
Valstybiniai draudimo komisarai peržiūrėtų draudikams siūlomą pagrįsti premiją, nors peržiūros procesas ne visada buvo tvirtas. Ir jei draudikui buvo būdingos itin didelės administracinės išlaidos, reguliuotojams ar vartotojams nepavyko kreiptis.
Tačiau ACA nustatė medicininių nuostolių santykio (MLR) reikalavimą, kuriame nurodo didžiausią įmokų, kurias draudikai gali skirti administracinėms išlaidoms, procentą. Didelėje grupės rinkoje draudikai turi išleisti bent 85 proc. Draudimo įmokų už medicinos išlaidas ir sveikatos priežiūros kokybės gerinimą . Individualiose ir mažų grupių rinkose riba yra 80 proc. Taigi draudikai gali skirti ne daugiau kaip 15-20 proc. Reikalavimų įplaukų iš administracinių sąnaudų (priklausomai nuo to, ar planas yra parduodamas didelėje grupės rinkoje, ar individualioje ir mažųjų grupių rinkoje), ir likusios priemokų dolerių sumos, kurias draudikas kolekcijos turi būti išleistos medicinos teiginiams ir dalykams, kurie pagerina pacientų sveikatos priežiūros kokybę.
"Didžioji grupė" paprastai nurodo draudimo polisus, kurie parduodami darbdaviams, turintiems daugiau nei 50 darbuotojų. Tačiau Kalifornijoje, Kolorade, Niujorke ir Vermonte dideli grupių planai parduodami darbdaviams, turintiems daugiau nei 100 darbuotojų, nes mažų grupių rinkoje šiose šalyse yra darbdavių, turinčių iki 100 darbuotojų.
Kas buvo draudiko MLR prieš ACA?
ACA MLR taisyklės įsigaliojo 2011 m. Iki to laiko beveik du trečdaliai draudikų iš tikrųjų jau praleido didžiąją dalį savo narių draudimo įmokų dėl medicininių pretenzijų, tačiau nebuvo mechanizmo, kuriuo būtų galima spręsti problemas, susijusias su " t.
Ir labai skiriasi nuo vienos rinkos į kitą. Pagal Vyriausybės atskaitomybės tarnybos analizę 2010 m. 77 proc. Didelių grupių draudikų ir 70 proc. Nedidelių grupių draudikų jau atitiko naujas MLR gaires (prieš jų įsigaliojimą), tačiau tik 43 proc. Atskirų rinkos draudikų išleido 80 proc. pajamų iš priemokų už medicinos išlaidas tais metais. Remiantis CMS duomenimis, 45 proc. Asmenų, turėjusių atskirą rinkos draudimą 2010 m., Buvo įtraukti į planus, kuriais buvo išleista ne mažiau kaip 25 proc. Įplaukų iš įmokų už administracines išlaidas.
Čia svarbu pažymėti, kad tik apie 7 procentai amerikiečių turi aprėptį atskiroje rinkoje, o 49 procentai yra aprėptis darbdavių remiamoje rinkoje, įskaitant didelius ir mažus darbdavius.
Administracinės išlaidos visada buvo mažesnės, kai draudikas gali padengti daugiau gyvybių kiekvieno plano pirkimo metu.
Štai kodėl MLR reikalavimai yra griežtesni didelių grupių draudikams nei mažoms grupėms ir atskiriems rinkos draudikams.
Kaip taikomos MLR taisyklės?
ACA MLR taisyklės taikomos visiems visiškai apdraustiems individualių, mažų grupių ir didelių grupių rinkai, įskaitant senelių ir senelių planus. Tačiau tai netaikoma savarankiškiems planams (kuo didesnis darbdavys, tuo labiau tikėtina, kad jie turi savarankiškai apdrausti, o ne pirkti draudimą savo darbuotojams, 61 proc. Visų darbdavių remiamų darbuotojų yra apdrausti savarankiškai planai).
Kiekvienais metais liepos 31 d. Draudikai atsiskaito CMS, taikydami atitinkamus ankstesnių metų pajamų ir išlaidų duomenis.
Laikoma, kad draudikai laikosi MLR reikalavimų, jei jie praleido ne mažiau kaip 85 procentus didelių draudimo įmokų grupėms dėl medicininės priežiūros ir kokybės gerinimo bei 80 procentų mažų grupių ir individualių rinkos įmokų už medicininę priežiūrą ir kokybės gerinimą.
Draudikai, kurie neatitinka šių tikslų, turi atsisakyti nuolaidų draudėjams, iš esmės atlygindami juos už tai, kas yra per didelė draudimo įmokų suma. MLR reikalavimai įsigaliojo 2011 m., O pirmieji grąžinimo patikrinimai buvo išsiųsti 2012 m. Nuo 2014 m. Grąžinamų lėšų sumos buvo pagrįstos draudiko trijų metų vidutiniu MLR, o ne tik ankstesnių metų MLR.
HHS gali skirti pinigines nuobaudas draudikams, kurie nepraneša apie MLR duomenis arba neatitinka grąžinimo reikalavimų.
Kas gauna nuolaidas?
2017 m. Maždaug 3,9 mln. Žmonių MLR nuolaidas gauna tiesiogiai iš savo draudimo bendrovių arba perduodavo iš savo darbdavių. Tai tik apie 1,2 procento JAV gyventojų, todėl dauguma žmonių negauna MLR nuolaidų. Žinoma, ACA MLR taisyklės taikomos tik visiškai apdraustiems darbdavių remiamiems planams ir individualiems rinkos planams. Jie netaikomi savarankiškai apdraustų grupių planams arba "Medicare" ir "Medicaid" programoms, kurios apima didelę gyventojų dalį (tačiau yra specialių "Medicare Advantage" ir D dalies planų MLR taisyklių ir "Medicaid" tvarkomų sveikatos priežiūros planų ).
Bet net ir tarp sveikatos planų, kuriems taikomi ACA MLR taisyklės, dauguma jų laikosi ir jiems nereikia siųsti nuolaidų patikrinimų. Laikui bėgant atitikimas pagerėjo. 95 proc . Žmonių, kuriems taikomas atskiras rinkos sveikatos draudimas, buvo įtraukti į planus, kurie atitiko MLR reikalavimus 2016 m. (Palyginti su tik 62 proc. Narių 2011 m.). Didelėje grupės rinkoje 96 proc. Dalyvių planuoja 2016 m. Atitikti MLR taisykles, o nedidelėje grupės rinkoje 90 proc. Dalyvių buvo aprūpinti MLR suderintais planais 2016 metais.
MLR nuolaidos yra pagrįstos viso draudimo sektoriaus draudiku kiekviename rinkos segmente (didelė grupė ir individuali / maža grupė). Taigi, nesvarbu, kokia procentinė dalis jūsų įmokų buvo išleista jūsų medicininėms išlaidoms, ar kokia procentinė dalis jūsų darbdavių grupės įmokų buvo išleista į grupės bendrą medicininę kainą. Svarbu bendra suma, kai visos draudiko narių įmokos yra sujungtos ir palygintos su visa suma, kurią draudikas praleido medicinos išlaidoms ir kokybės gerinimui.
Akivaizdu, kad nebūtų įmanoma ieškoti MLR daugiau individualiu lygmeniu, nes sveikai išlikusį asmenį visus metus gali turėti tik kelis šimtus dolerių pretenzijų, palyginti su keliais tūkstančiais dolerių įmokų, o labai sergantis žmogus gali turėti milijonus dolerių pretenzijų, palyginti su tais pačiais keliais tūkstančiais dolerių įmokų. Visas draudimo reikalas yra sutelkti kiekvieno asmens riziką didelėje draudikų populiacijoje, todėl taip pat veikia MLR taisyklės.
Atskiroje rinkoje draudikai, kurie neatitinka MLR reikalavimų, tiesiog siunčia nuolaidų čekius tiesiai kiekvienam draudėjui. Tačiau į darbdavių remiamą rinką (didelę grupę ir mažą grupę) draudikas siunčia grąžinimo čekį darbdaviui. Iš ten darbdavys gali paskirstyti grynuosius pinigus į užsieniečius arba naudoti nuolaidą, kad ateityje sumažintų įmokas arba pagerintų išmokas darbuotojams.
MLR nuolaidos paprastai neapmokestinamos, tačiau yra tam tikrų situacijų, kai jos yra (įskaitant atvejus, kai savarankiškai dirbančių asmenų ima atskaityti draudimo įmokas savo mokesčių deklaracijoje). IRS paaiškina MLR nuolaidų apmokestinamumą čia, pateikdamas kelis pavyzdinius scenarijus.
Kiek kainuoja nuolaidos?
Bendros nuolaidos 2011 m. Buvo daug didesnės, nei buvo vėlesniais metais, kai draudikai pripratę prie naujų taisyklių. Kiekvienais metais CMS skelbia duomenis apie visų nuolaidų sumas ir vidutines nuolaidas namų ūkių kiekvienoje valstybėje, kuri gavo nuolaidas. Per pirmuosius šešerius metus MLR nuolaidos vartotojams grąžino apie 3,24 mlrd. USD.
- 2011 m. - 1,1 mlrd. USD (2012 m. Siunčiamos nuolaidos)
- 2012 m. 504 mln. USD (2013 m. Siunčiamos nuolaidos)
- 2013 m. - 333 mln. EUR (2014 m. Išsiųstos nuolaidos)
- 2014 m. - 469 mln. USD (2015 m. Siunčiamos nuolaidos)
- 2015 m. - 397 mln. Dolerių (atsisakyta 2016 m.)
- 2017 m. 447 mln. Dolerių (2017 m. Siunčiamos nuolaidos)
2017 m. Vidutinis žmogus, kuris gavo MLR nuolaidą, gavo 113 dolerių, tačiau jis labai skiriasi nuo vienos valstybės į kitą. Kalifornijos gyventojai, kuriems buvo suteiktos nuolaidos, gavo vidutiniškai 599 JAV dolerių, o 11 valstybių gyventojai apskritai negavo nuolaidų, nes visi šių šalių draudikai atitiko MLR reikalavimus.
Kiekvienais metais draudikai praleidžia kelis mėnesius, nustatydami, kokie turėtų būti įmokos už ateinančius metus, ir tuos siūlomus tarifus dukart patikrinsite valstybinių ir federalinių aktuarijų. Tačiau teiginiai apie sveikatingumą gali svyruoti nuo vienerių metų iki kito, o draudikų naudojamos prognozės ne visada yra tikslios. Taigi, MLR nuolaidos naudojamos kaip atsarginė priemonė, jei draudėjams nereikia praleisti 80 procentų (arba 85 procentų didelėje grupės rinkoje) draudimo įmokoms dėl medicininių išlaidų ir kokybės gerinimo.
Pvz., 2017 m., Kai draudikai nustatė tarifus kiekvienai atskirai rinkai 2018 m., Buvo didelis netikrumas dėl to, ar "Trump" administracija ir toliau teiktų federalines lėšas sąnaudų pasidalijimo mažinimui (CSR). Galiausiai administracija nutraukė šį finansavimą, tačiau šis sprendimas buvo priimtas tik keletą savaičių iki pradinio atrankos pradžios, o daugumoje valstybių nustatytos normos jau buvo nustatytos. Draudikai daugeliu atvejų dažnai koregavo palūkanų normą per dienas, kurioms pradėta atvykti į užsienį, tačiau daugelis valstybių jau patarė draudikams pagrįsti savo tarifus darant prielaidą, kad CSR finansavimas bus nutrauktas, o atsargų norma bus mažesnė, jei tai būtų padaryta "Tai baigėsi tuo atveju.
Tačiau Luizianoje reguliariai pažymėjo, kad 2017 m. Rugsėjį (prieš mėnesį prieš federalinės vyriausybės pašalintą ĮSA finansavimą) reguliariai nurodė, kad valstybės draudikai pateikė normas, remdamiesi prielaida, kad CSR finansavimas baigsis, ir nėra atsarginių planų, skirtų koreguoti tuos normas, jei federalinė vyriausybė nuspręstų toliau teikti draudėjams ĮSA finansavimą. Vietoje to, valstybė paaiškino, kad MLR taisyklės bus naudojamos vėliau jį išardyti, o užsiregistravęeji gauna nuolaidas nuo 2019 m., Jei jie galiausiai turės dvigubą CSR finansavimą (per didesnes įmokas ir tiesioginį federalinį finansavimą).
Galų gale tai nepasitaikė, nes CSR finansavimas iš tikrųjų buvo pašalintas. Bet Luizianos požiūris į padėtį yra pavyzdys, kaip MLR taisyklės gali būti naudojamos siekiant užtikrinti, kad galiausiai vartotojai būtų apsaugoti situacijose, kuriose neaišku, kaip bus patenkinti reikalavimai, palyginti su įplaukomis iš papildomų pajamų.
Kaip demokratų sveikatos priežiūros reformos pasiūlymai galėtų pakeisti MLR taisykles?
2018 m. Kovo mėn. Senatorius Elizabeth Warren (D, Masačusetsas) pristatė Vartotojų sveikatos draudimo įstatymą , kurio tikslas - stabilizuoti ir apsaugoti sveikatos draudimą vartotojams. Pirmojoje teisės akto dalyje reikalaujama padidinti MLR reikalavimus individualiai ir mažų grupių rinkai iki 85 proc., Kad atitiktų dabartinius didelius grupės reikalavimus.
Šiuos įstatymus remia keletas žinomų Senato demokratų, įskaitant Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Kalifornija), Tammy Baldwin (Viskonsinas) ir Kirsten Gillibrand (Niujorkas). Tačiau mažai tikėtina, kad Kongrese bus traukos, kol ir kai demokratai turės daugumą.
Taigi, šiuo metu galiojančios MLR taisyklės greičiausiai išliks. Bet Vartotojų sveikatos draudimo įstatymas yra planas, kuriame demokratai norėtų eiti, jei jie atgaus daugumą, todėl galbūt ateityje galėtume matyti griežtesnius draudikų apribojimus. Kad būtų aišku, daugelis draudikų, ypač atskirų rinkų, per pastaruosius kelerius metus turėjo gerokai daugiau nei 80 procentų MLR. Kai kurie iš jų viršijo 100 procentų, o tai akivaizdžiai nepasiteisina ir yra priežasčių, dėl kurių draudimo įmokos smarkiai padidėjo, atskiros rinkos draudikai, žinoma, negali daugiau išleisti reikalavimų, nei jie kaupia įmokomis.
Tačiau kai kuriems draudikams, perėjimas prie aukštesnio MLR poreikio individualiose ir mažose grupių rinkose verčia juos tapti efektyvesniais. Tačiau kitoje monetos pusėje žmonės teigia, kad MLR taisyklės nedraudžia draudikams daryti spaudimą medicinos paslaugų teikėjams (ligoninėms, gydytojams, vaistų gamintojams ir tt), siekiant sumažinti bendrąsias išlaidas, nes draudimo įmokos gali būti padidintos išlaikyti didinant sveikatos priežiūros išlaidas. Draudikai tik išleidžia didžiąją šių draudimo įmokų dalį už medicinos išlaidas, tačiau vartotojams draudimo įmokos gali toliau didėti netaisyklingomis sąlygomis be subsidijų subsidijoms.
> Šaltiniai:
> Medicare ir Medicaid paslaugų centrai. Vartotojų informacijos ir draudimo priežiūros centras. Medicininės nuostolių santykis.
> Medicare ir Medicaid paslaugų centrai. 2016 m. Medicininių nuostolių rezultatų santrauka . Pranešta ir paskelbta 2017 m.
> Jungtinių Valstijų vyriausybės atskaitomybės tarnyba. Laiškas Namų komitetui dėl švietimo ir darbo jėgos. Privati sveikatos draudimas: ankstyvieji rodikliai parodo, kad dauguma draudikų būtų pasiekę arba viršijo naują medicininės žalos santykį . 2011 m. Spalio 31 d.
> Warren, Elizabeth. Senate.gov. Vartotojų sveikatos draudimo įstatymas . Pristatytas 2018 m. Kovo mėn.