Pagalba, kai nėra artimų ar kvalifikuotų tinklo paslaugų teikėjų
Išimtis dėl tinklo atotrūkio yra priemonė, kurią taiko sveikatos draudimo bendrovės, siekdamos kompensuoti spragas savo sutartyje dirbančių sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų tinkle . Kai jūsų sveikatos draudikas suteikia jums atotrūkį nuo tinklo, taip pat žinomą kaip klinikinio atotrūkio išimtis, tai leidžia jums gauti sveikatos priežiūros paslaugas iš ne tinklo paslaugų teikėjo ir sumokėti mažesnius mokesčius už tinklą.
Kas yra tinklo spragų išimtis?
Išskyrus tinklo atotrūkį, kai matote ne tinklo paslaugų teikėją, mokėsite daugiau, nei mokėtumėte, jei naudosite tinklo paslaugų teikėją. Jei turite HMO ar EPO , jūsų sveikatos planas nebus mokamas už vieną kainą už jūsų tinklo priežiūrą, nebent atsirastų išimtis dėl tinklo. Jei turite PPO ar POS planą, jūsų sveikatos planas padės jums mokėti už pašalinimą iš tinklo. Tačiau jūsų atskaitymas , bendroji draudimas ir bendrieji mokėjimai bus gerokai didesni, jei naudosite ne tinklo paslaugų teikėją, o tada, kai naudositės tinklo paslaugų teikėju.
Iš jūsų sveikatos draudimo įstaigos prašymo pašalinti išimtis internete oficialiai paprašo, kad draudikas aprėptų paslaugas, kurias gaunate iš tinklo operatoriaus už tinklo ribų . Jei jūsų draudikas suteikia išimtis dėl tinklo atotrūkio, jūs mokėsite mažesnę tinklo atskaitymą, kopiją ar bendrąjį draudimą tam konkrečiam tinklui rūpintis.
Kodėl gali padėti "Network Gap" išimtis?
Visų pirma, turėtumėte žinoti, kad jūsų sveikatos planas nebus linkęs pašalinti išimtis iš tinklo. Tai papildomas darbas jiems, ir jie gali būti brangus ir jiems. Tačiau jei sveikatos priežiūros planas neturi jūsų vietovėje veikiančio tinklo paslaugų teikėjo arba jei šis teikėjas negali pateikti reikalingos sveikatos priežiūros paslaugos, nesąžiningai paskatinsite mokėti didesnį išlaidų pasidalinimą tik todėl, kad sveikatos planas neturi pakankamai patikimo tiekėjų tinklo.
Taigi, draudikai gali suteikti išimties dėl tinklo atotrūkį, kad galėtumėte gauti reikiamą priežiūrą iš ne tinklo paslaugų teikėjo nemokėdami daugiau, nei turėtumėte mokėti.
Priežastys, dėl kurių galite gauti išimčių dėl tinklo spragų
Tikėtina, kad bus suteikta tinklo atotrūkio išimtis, išskyrus atvejus, kai:
- Jūsų prašoma priežiūra yra taikoma išmoka ir yra medicinos reikmė .
- Nėra tinklo paslaugų teikėjo, galinčio suteikti reikiamą paslaugą per pagrįstą atstumą. Kiekvienas sveikatos planas pats apibrėžia, koks yra pagrįstas atstumas. Kai kuriuose sveikatos planuose tai gali būti 50 mylių. Kitur tai gali būti didesnis ar mažesnis atstumas.
Jei jūsų situacija atitinka pirmiau nurodytus reikalavimus ir jūs esate ne tinkle teikėjas, kuris atitinka visus jūsų poreikius, galite pateikti prašymą savo sveikatos draudimo bendrovei dėl išimties dėl tinklo atotrūkio. Kai kuriais atvejais "out-of-network" teikėjas gali norėti tai padaryti jums; kitais atvejais jūs turite tai padaryti patys.
Prieš pradėdami rūpintis, turėtumėte prašyti išimties dėl tinklo atotrūkio. Jei palauksite, kol būsite pasiruošę rūpintis, jūsų sveikatos planas apdoros prašymą kaip ne tinklą ir mokėsite daugiau.
"Network Gap" išimtis apima tik vieną konkrečią paslaugą
Išimtis dėl tinklo atotrūkio neduoda jums kartelio, jei norėtumėte, kad bet kokia paslauga, kurią norėtumėte, pamatytumėte bet kokios paslaugos teikėją už tinklo ribų.
Vietoj to, kai draudikas suteikia išimtis dėl tinklo atotrūkio, išimtis paprastai apima tik vieną konkrečią paslaugą, kurią teikia tam tikras ne tinklo paslaugų teikėjas per ribotą laikotarpį.
Ką reikės išimties užklausai
Informacija, kurios jums reikės ieškant tinklo atotrūkio išimties, yra:
- CPT arba HCPCS kodas, kuriame aprašoma sveikatos priežiūros paslauga ar reikalinga procedūra.
- ICD-10 kodas, apibūdinantis jūsų diagnozę.
- Ne tinklo paslaugų teikėjo kontaktinė informacija.
- Laikotarpis, per kurį tikitės gauti prašomą paslaugą. Pavyzdžiui, nuo 2018 m. Vasario 1 d. Iki 2018 m. Liepos 31 d.
- Visų tos pačios rūšies paslaugų teikėjų pavadinimai jūsų geografinėje vietovėje kartu su paaiškinimu, kodėl tas konkretus tinklo paslaugų teikėjas negali atlikti šios paslaugos.
Kad įsitikintumėte, ar išimtis dėl tinklo atotrūkio apima jums reikalingas paslaugas, iš savo nepriklausomo tinklo teikėjo gaukite CPT kodus, HCPCS kodus ir ICD-10 kodus. Jei tai sunku, nes dar neturėjote susitikimo su šiuo teikėju, gydytojas, kuris jus nurodė, gali suteikti jums būtinus medicininius kodus .
Paaiškinkite, kodėl jūsų tinklo paslaugų teikėjas jo nenutraukia
Jei yra tos pačios rūšies paslaugų teikėjų, kurie yra tos pačios rūšies paslaugų teikėjai, kurie yra ne tinklo paslaugų teikėjai, prašote pašalinti tinklo spragą, jums reikės paaiškinti savo sveikatos draudimo bendrovei, kodėl negalite naudoti tinklo teikėjas.
Štai pavyzdys. Tarkime, kad jums reikia ausies operacijos ir prašo išimties dėl tinklo atotrūkio, kad padėtų operatorei atlikti otolaringologą. Tačiau jūsų geografinėje vietovėje yra tinklo otolaringologas. In-network otolaringologas yra pagyvenęs žmogus, rankos drebulys, todėl neveikia operacijos. Jei nenorite paaiškinti savo sveikatos plano, kodėl tinklo otolaringologas negali suteikti jums reikalingos paslaugos, gali būti, kad jūsų prašymas bus atmestas .
Ką daryti, jei jūsų prašymas yra atmestas
Neatleiskite net jei jūsų prašymas yra atmestas. Paskambinkite savo sveikatos draudimo bendrovei, kad sužinotumėte, kodėl. Kartais užklausos atmestos dėl paprastos priežasties, pavyzdžiui:
- Draudikas negalėjo susisiekti su "out-of-network" teikėjo biuru.
- Draudikas mano, kad yra tinklo paslaugų teikėjai, galintys teikti tokią pačią paslaugą.
- Draudikas neturi teisingo adreso ir todėl mano, kad jūs gyvenate arčiau tinklo paslaugų teikėjų, nei jūs.
Visos šios klaidos gali būti pašalintos. Kai supratinsite, kodėl užklausa buvo atmestas, galite pateikti apeliaciją dėl šio sprendimo arba pateikti visiškai naują prašymą, kuriame būtų pateikta papildoma informacija, siekiant sustiprinti jūsų užklausą.