Norite gauti pagalbą iš netikro tinklo gydytojo, klinikų ar ligoninės? Galite sumokėti daug daugiau, nei tuo atveju, jei liktumėte tinkle. Tiesą sakant, su HMO s ir EPO s jūsų sveikatos draudimas gali nemokėti nieko už netinkamą priežiūrą . Net jei jūsų sveikatos draudimas yra PPO ar POS planas, kuris prisideda prie jūsų priežiūros iš išorės tinklo, jūsų sąskaitos dalis bus daug didesnė, nei jūs naudojote mokėti už tinklo priežiūrą.
Tačiau tam tikromis aplinkybėmis jūsų sveikatos planas mokės už neto priežiūrą tokiu pačiu kursu, kurį moka už tinklo priežiūrą ir sutaupys daug pinigų. Jūs tiesiog turite žinoti, kada ir kaip paklausti.
Kai jūsų sveikatos planas sumokės už tinklo ribų už netinkamą priežiūrą
Sveikatos draudimas yra reglamentuojamas valstybės įstatymų. Kiekviena valstybė skiriasi nuo savo kaimynų, todėl toliau pateikiamos bendrosios gairės, taikomos daugumai šalies. Tačiau, jei jūsų valstybės įstatymai skiriasi, jūsų sveikatos planas gali laikytis šiek tiek skirtingų taisyklių.
Sveikatos planai gali apsvarstyti galimybę mokėti už rūpinimąsi, kurią jūs gaunate iš tinklo, tarsi gavote iš tinklo teikėjo tokiomis aplinkybėmis:
- Tai buvo nepaprastoji situacija, ir jūs nuėjote į artimiausią greitąją pagalbą, kuri galėtų gydyti jūsų būklę. Tokiu atveju jūsų sveikatos planas greičiausiai pasklido po "avarijos", pavyzdžiui, ausų skausmas, skausmingas kosulys ar vėmimas. Tačiau greičiausiai jis gali apimti neatidėliotiną nepaprastąją pagalbą tokiems daiktams kaip įtariami širdies priepuoliai, insultas ar gyvybei pavojingos ar galinčios sužalojimai.
- Nėra tinklo paslaugų teikėjų, kur esate. Tai gali reikšti, kad esate užmiestyje, kai susirgote ir atraskite, kad jūsų sveikatos plano tinklas neapima miesto, kuriame lankotės. Tai taip pat gali reikšti, kad esate savo sveikatos plano reguliarioje teritorijoje, tačiau jūsų sveikatos plano tinkle nėra specialisto, kurio jums reikia, ar tik 200 mylių atstovas. Abiem atvejais jūsų sveikatos planas, greičiausiai, padengs tinklų priežiūrą už tinklo ribų, jei prieš pradėdami rūpintis susisiekti su sveikatos priežiūros planu.
- Jūs esate sudėtingo gydymo ciklo (pagalvokite apie chemoterapiją ar organų transplantaciją), kai jūsų teikėjas staiga atsitinka iš tinklo į išorę. Tai gali atsitikti, nes jūsų paslaugų teikėjas buvo išbrauktas iš tinklo arba nusprendė išeiti iš tinklo. Tai taip pat gali atsitikti, nes jūsų sveikatos draudimas pasikeitė. Pavyzdžiui, galbūt jūs turite į darbą orientuotą aprėptį ir jūsų darbdavys nebeteikė plano, kurį galėjote metų, todėl jums privertė pereiti prie naujo plano. Kai kuriais atvejais jūsų dabartinis sveikatos planas leis jums baigti gydymo ciklą su ne tinklo paslaugų teikėju, tuo pačiu padengiant šią priežiūrą tinkle.
- Dėl gaivalinės nelaimės jūs beveik neįmanoma įsidarbinti tinkle . Jei jūsų vietovėje tiesiog įvyko potvynis, uraganas, žemės drebėjimas ar laukinis sprogimas, kuris stipriai paveikė jūsų teritorijoje esančius tinklo įrenginius, jūsų sveikatos planas gali būti pasirengęs aprėpti savo tinklų priežiūrą už tinklo ribų, nes - tinklo įranga negali jums rūpintis.
- Yra lengvinanti aplinkybė, dėl kurios sudėtinga atlikti tinklo priežiūrą arba dėl kurios gali būti netinkamai teikiama tinklo priežiūra, negu tinklo priežiūra. Tai yra ypatingos, vienkartinės aplinkybės, kurias reikia spręsti individualiai. Jūs paprašysite savo sveikatos planą padaryti specialią išimtį tik jums ir tik šiai priežiūros terapijai. Štai keletas įsivaizduojamų pavyzdžių:
- Jūs sužinojote, kad in-network chirurgas turi pooperacinį infekcijos lygį penkis kartus didesnis negu ne miesto tinklo chirurgas. Nėra kitų tinklo chirurgų. Turite atlikti operaciją, o jūs vaistą (ar turite ligą), dėl kurios sunku kovoti su infekcijomis. Šiuo atveju prašote sveikatos plano padaryti išimtį, pagrįstą padidėjusia jūsų infekcijos rizika, sunkumais užkrečiant infekciją ir dideliu tinklo paslaugų teikėjo infekcijos lygiu. Turėsite įtikinti savo sveikatos planą, kad jie bus ekonomiškesni, kad jie galėtų aprėpti savo tinkle teikiamą tinklo priežiūrą negu mokėti už potencialiai brangų gydymą po operacijos ir po jo. infekcija.
- Jūs ką tik išgyvenote dėl baisių skyrybų. Jūsų buvęs vyras yra vienintelis tinklo neurochirurgas, esantis 300 mylių spinduliu, o smegenų auglys reikalauja operacijos. Ne tik nenorite, kad jūsų buvęs vyras atliktų operaciją, bet ir nenorite, kad jis galėtų susipažinti su savo privačiais medicininiais įrašais. Paklauskite savo sveikatos plano, kad padarytumėte ypatingą išimtį ir padengtumėte tinklo neurochirurgą, tarsi ji būtų tinkle.
Kaip gauti sveikatos planą, kad būtų galima išvengti tinklų priežiūros tinkle
Pirma, jūs turite paprašyti savo sveikatos plano tai padaryti, sveikatos planas bus ne tik savanoris. Daugelis sveikatos planų, išskyrus galimą nepaprastąją priežiūrą, iš tikrųjų nebus entuziastingi, kad aprėptų tinkle teikiamas paslaugas. Tai reiškia, kad sveikatos planas mokės daugiau už jūsų rūpinimąsi arba turės praleisti darbuotojo laiką ir energiją, kad derėtų dėl nuolaidų už gydymą ne tinklo paslaugų teikėjui. Tačiau tai nereiškia, kad sveikatos planas nemokės tinklo tarifų. Jums reikės pateikti įtikinamą argumentą, kodėl jums reikia priežiūros už tinklo ribų ir kodėl naudojant tinklo paslaugų teikėją neveiks.
Jei planuojate iš anksto, turėsite geresnių galimybių. Jei tai yra nepaprastoji medicininė pagalba, kreipkitės į savo sveikatos planą su šia užklausa gerokai prieš planuojate gauti priežiūros paslaugą iš tinklo. Šis procesas gali užtrukti kelias savaites. Atlikite savo namų darbus, kad galėtumėte sustiprinti savo argumentą su faktais, o ne tik nuomonėmis. Pasirūpinkite savo tinklo tinklo priežiūros specialisto pagalba parašyti laišką į savo sveikatos planą arba pasitarkite su sveikatos priežiūros plano medicinos direktoriumi dėl to, kodėl jūsų prašymas turėtų būti įvykdytas. Pinigai derasi, taigi, jei galite parodyti, kaip ilgainiui sutaupyti jūsų sveikatos draudimo bendrovės pinigus naudojant ne tinklo paslaugų teikėją, tai padės jūsų tikslui.
Kai bendraujate su savo sveikatos planu, išlaikykite profesionalų, mandagų elgesį. Būkite tvirtas, bet ne grubus. Jei turite pokalbį telefonu, gaukite su juo besikreipiančio asmens vardą ir pavardę. Rašyk viską. Po pokalbių telefonu apsvarstykite galimybę rašyti laišką ar el. Laišką, kuriame apibendrinamas pokalbis telefonu ir išsiųstas asmeniui, su kuriuo kalbėjote, ar jo vadovui, kaip pokalbio detalės priminimą. Susitarkite raštu.
Derybose dėl tinklų aprėpties už tinklo ribų, derybose yra bent du dalykai: sąnaudų pasidalijimas ir pagrįstas ir įprastas mokestis.
- Sąnaudų pasidalijimo derybos: kai naudojatės PPO ar POS planu, kai jūs gaunate paslaugą iš tinklo, gali būti didesnė atskaita už tinklo ribų teikiamą priežiūrą, nei už tinklo priežiūrą. Pinigai, kuriuos anksčiau sumokėjote į jūsų atskaitą iš tinklo, gali neatsižvelgti į atskaitomą už tinklo ribų, taigi jūs galėtumėte pradėti viską iš nulio. Be to, bendroji draudimo paslauga už tinklo ribų paprastai yra gerokai didesnė nei tinklo priežiūrai. Derėtis dėl to, kad būtų mokama už naudojimąsi tinklo mokesčiais ir tinklo mokesčiais, lygiai taip, lyg jūs naudojate tinklo paslaugų teikėją.
- Pagrįstas ir įprastas mokėjimo / balanso atsiskaitymas: kai naudojatės ne tinklo paslaugų teikėju, jūs rizikuojate gauti balansą, dėl kurio galite sumokėti daug didesnę sąskaitos procentinę dalį, nei buvo numatyta. Sveikatos draudikai žvelgs į "neteisėtą" sąskaitą, tarkim, apie 15 000 JAV dolerių ir pasakys ką nors apie "Šis mokestis yra pernelyg aukštas šiai paslaugai. Sąskaita yra nepagrįsta. Paprastesnis ir įprastas mokestis už šią paslaugą yra 10 000 JAV dolerių, todėl mes turėsime sumokėti 10 000 JAV dolerių. "Deja, gali tekti mokėti 5 000 USD skirtumą be jūsų išlaidų dalijimosi. Sužinokite daugiau apie tai " Balanso atsiskaitymas - tai, kas tai yra ir kaip jis veikia ".
Kalbėdamas apie tinklo priežiūrą už tinklo ribų, būtinai apsvarstykite skirtumą tarp to, ko turi jūsų tinklo operatorius ir koks jūsų sveikatos planas yra pagrįstas. Tai gali būti susijęs su jūsų sveikatos planu, kuriame sudaroma sutartis su jūsų "out-of-network" teikėju dėl vieno konkretaus suderinto gydymo epizodo. Įsitikinkite, kad sutartyje numatyta "nebalansinio atsiskaitymo" sąlyga, taigi jums nebus įstrigę jokios kitos išlaidos, išskyrus atskaitytinus mokesčius, kopiją ir bendrąjį draudimą.