Elektroninis sveikatos įrašas (EHR) leidžia sveikatos priežiūros paslaugų teikėjams veiksmingai tvarkyti paciento priežiūrą, dokumentuojant, saugant, naudojant ir keičiantis pacientų įrašus. Prieš elektroninio sveikatos įrašo kilimą gydytojai kaip paprastą dokumentacijos būdą naudojo SOAP formą.
1 -
Elektroninis sveikatos įrašasMedicinos ataskaita yra sisteminga paciento medicinos istorijos ir priežiūros dokumentacija. Paprastai paciento saugoma sveikatos informacija (PHI), kurioje yra identifikavimo informacija, sveikatos istorija, medicininės apžiūros išvados ir atsiskaitymo informacija. Tipiame medicininiame įraše yra:
- Pacientų demografija
- Finansinė informacija
- Sutikimo ir leidimo formos
- Gydymo istorija
- Pažangos rezultatai
- Gydytojo įsakymai ir receptai
- Konsultuoja
- Lab ataskaitos
- Radiologijos ataskaitos
- Slaugos pastabos
- Vaistų sąrašas
- HIPAA pranešimas apie privatumo praktiką
Medicinos įrašo, kuriame naudojamas SOAP formatas, dalis yra "Progress notes" skirsnis. SOAP - subjektyvus, tikslus, įvertinimas, planas. SOAP formatas vis dar gali būti naudojamas kartu su elektronine sveikatos įraše, kaip ir su tradiciniais medicininiais įrašais.
2 -
S yra subjektyvusS yra subjektyvus
Subjektyvios pastabos susijusios su paciento idėjomis ir jausmais, kaip jis arba ji mato savo sveikatos būklę ar gydymo planą. Ši informacija turėtų būti dokumentuojama remiantis paciento atsakymais į klausimus, susijusius su gydymo planais ar dabartinėmis ligomis.
Subjektyvi informacija apima:
- Buvusi medicinos istorija
- Dabartinės ligos istorija
- Simptomų apžvalga
- Socialinė istorija
- Šeimos istorija
3 -
O yra skirta tiksluiO yra skirta tikslui
Tikslinės pastabos yra susijusios su paciento gyvybiniais požymiais, visais fizinio apžiūros elementais ir laboratorijų, rentgeno spindulių bei kitų bandymų metu atliktų tyrimų rezultatais.
Objektyvi informacija apima:
- Temperatūra, kraujo spaudimas, pulsas ir kvėpavimas
- Bendra išvaizda
- Vidaus organai, galūnės ir raumenų ir kaulų sistemos sąlygos
- Neurologinės ir psichiatrijos sąlygos
- Kita informacija pagal specialybę
4 -
Ar yra vertinimasAr yra vertinimas
Vertinimo pastabose sustiprinama subjektyvi ir objektyvi informacija, dėl kurios atsiranda paciento sveikatos būklė, gyvenimo būdas ar diagnozė. Vertinime pateikiama paciento pažangos apžvalga nuo paskutinio gydytojo požiūrio.
Vertinimo informacija apima:
- Pagrindiniai simptomai ir diagnozė
- Paciento pažanga
- Diferencialinė diagnostika
- Pagrindinis paciento ir pateiktos būklės aprašymas
5 -
P yra planuiP yra planui
Plano pastabos yra susijusios su veiksmų eiga įvertinimo pastabų rezultatu. Plano pastabose nurodoma, ką gydytojas ketina daryti, arba nurodykite pacientui, kad galėtumėte gydyti pacientą arba išspręsti jų susirūpinimą. Tai apimtų gydytojo užsakymų, susijusių su įvairiomis pacientui teikiamomis paslaugomis, dokumentaciją.
Plano informacija apima:
- Laboratorinis testas
- Radiologijos paslaugos
- Procedūros
- Referencinė informacija
- Receptai arba nebrasiniai vaistai
- Pacientų ugdymas
- Kiti bandymai
6 -
SOAP naudojimas, siekiant išvengti medicininių klaidųMedicinos įstaigoje yra daugybė priežasčių, dėl kurių atsiranda medicininių klaidų. Daugelyje praktikų yra sistema arba turėtų būti sukurta sistema, skirta užkirsti kelią klaidų atsiradimui, tačiau prasta komunikacija yra 1-oji priežastis, dėl kurios medicininės klaidos įvyksta, kai yra sistema. Medicinos tarnybos personalas, slaugytojai ir gydytojai turi suprasti dokumentacijos, kuri yra geriausias būdas pranešti apie paciento įvykius, svarbą.
Dokumentacija apima ne tik simptomus, diagnozę, priežiūrą, gydymą ir vaistus, bet ir problemas bei pavojus sveikatai ir saugumui, jie gali būti veiksmingi siekiant išvengti medicininių klaidų. Nepamirškite užsirašyti išankstines klaidas ir netgi paciento susirūpinimą. Ne visos klaidos gali būti išvengta, tačiau, kai informacija yra tiksliai dokumentuota, sveikatos priežiūros specialistai sugeba nustatyti ir ištaisyti klaidas prieš prasidedant nepageidaujamam įvykiui.
Neužbaigti ar netikslūs pacientų įrašai ir ryšio sutrikimai gali turėti rimtų padarinių medicinos įstaigai ir jos pacientams. Vienas esminis nepaskelbtas informacijos elementas gali turėti katastrofiškų rezultatų. Nors kai kurios nesėkmės yra neišvengiamos, efektyvus bendravimas gali pagerinti pacientų rezultatus ir bendrą medicinos tarnybos sėkmę.