Remiantis CMS, kasmet mokama daugiau kaip 5 milijardai medicininių teiginių. Standartizuotas kodavimas yra svarbus siekiant užtikrinti, kad šie teiginiai būtų tvarkomi nuosekliai. Draudimo bendrovės, trečiųjų šalių mokėtojai ir federaliniai bei valstybiniai teisės aktai išreiškė vis didesnį susirūpinimą dėl to, kaip svarbu tiksliai koduoti ambulatorines paslaugas.
Kai paslaugų teikėjai nesilaiko kodavimo reikalavimų, kurie yra būtini norint išrašyti ambulatorines procedūras, padidėja netinkamo atsiskaitymo galimybė.
"Medicare" naudoja PPS (numatomą mokėjimo sistemą) ir mokesčio tvarkaraščius, kuriuose naudojamas grąžinimo metodas, pagrįstas fiksuota suma. Remiantis teikiamomis paslaugomis, yra individualių PPS ir mokesčių tvarkaraščiai.
Perspektyvios mokėjimo sistemos
- Ūminės stacionarinės ligoninės
- Namų sveikatos agentūros
- Ligoninė
- Ambulatorinė ligoninė
- Stacionarios psichiatrijos įstaigos
- Stacionarios reabilitacijos įstaigos
- Ilgalaikės priežiūros ligoninės
- Kvalifikuoti slaugos patalpos
Mokesčių tvarkaraščiai
- Gydytojai
- Greitosios pagalbos paslaugos
- Klinikinės laboratorijos paslaugos
- Ilgalaikė medicinos įranga, protezavimas, ortotika ir reikmenys
Pagal PPS ir mokesčio planą kiekvienam paslaugų teikėjui grąžinama iš anksto nustatyta suma, pagrįsta pranešto procedūros kodu. Netiksliu kodavimu gali būti nesilaikoma kodavimo reikalavimų.
Yra dešimt sričių, susijusių su neteisingu ambulatorinio gydymo procedūrų kodavimu.
- Pranešimas apie neteisingus paslaugų vienetus
- Neteisingas stebėjimo paslaugų atsiskaitymas
- Pranešama apie netinkamus mokesčius dėl pasenusių "chargemaster" aprašymų
- "Medicare" ir "Medicaid" gairių pateikimas mokesčių kopijų arba nesilaikymas NCCI (Nacionalinės teisingos kodavimo iniciatyvos) gairės
- Neteisinga pranešimų apie procedūros kodo modifikatorius
- Netinkamas E / M (vertinimo ir valdymo) kodo pasirinkimas
- Pranešimas apie ambulatorinį prašymą dėl "stacionarinės" procedūros
- Prašymų dėl medicininių nereikalingų paslaugų teikimas
- Nesilaikoma kelių procedūrų diskontavimo taisyklių
- Paslaugos, kurias teikia intern, rezidentas ar kitas profesionalas, turintis nepatvirtintą statusą be reikalaujamo gydytojo vadovo
Kodavimo klaidas galima priskirti daugeliui veiksnių.
- Laiko spaudimas ir (arba) apribojimai
- Pažeidimai
- Trūksta kodavimo patirties
- Žmogiška klaida
- Bendravimo trūkumas
- Pasenę pacientų susidūrimo formos
Šie veiksniai yra linkę būti netyčiniai, tačiau kai klaidų kodavimas yra nuosekliai, teikėjai gali būti laikomi pažeidžiančiais neteisingų atsiskaitymo praktikos taisykles. Sukčiavimas kartais painiojamas su piktnaudžiavimu. Piktnaudžiavimas yra netyčinis atsiskaitymas už prekes ar paslaugas, kurios nebuvo pateiktos. Keturios bendros sritys, kurios yra laikomos sukčiavimu ar piktnaudžiavimu, yra šios:
- Medicinos įrangos atsiskaitymas niekada nesuteiktas
Labiausiai paplitusi Medicare sukčiavimo sritis yra atsiskaitymas už ilgalaikę medicinos įrangą (DME). DME reiškia bet kokią medicinos įrangą, kurios reikia paciento medicininei ar fizinei būklei. Tai apima neįgaliųjų vežimėlius, ligoninių loveles ir kitą tokio pobūdžio įrangą. Paslaugų teikėjas sąskaitą Medicare už įrangą, kurios pacientas niekada negavo. Judrumo motoroleriai buvo ypač populiarūs "Medicare" sukčiavimo schemose.
- Paslaugų apmokėjimas niekada nebuvo atliktas
Šiuo atveju paslaugų teikėjo sąskaitos už bandymus, gydymą ar procedūras niekada nebuvo atliekamos. Tai gali būti įtraukta į bandymų, kuriuos pacientas iš tiesų gavo ir niekada nepastebi, sąrašą. Paslaugų teikėjas taip pat gali klastoti diagnozavimo kodus, kad pridėtų nereikalingus bandymus ar paslaugas.
- Įkodavimo mokesčiai
Klaidingas paslaugų ar procedūrų lygis, atliktas siekiant apmokestinti daugiau arba gauti didesnę grąžinimo normą, laikomas perkodavimu. Perkodavimas taip pat įvyksta, kai "Medicare" neapmoka paslauga, bet paslaugų teikėjas už savų paslaugų teikimą įtraukia į savo vietą.
- Atskyrimo mokesčiai
Kai kurios paslaugos laikomos viskas įskaičiuota. Atskyrimas yra atsiskaitymas už procedūras atskirai, paprastai mokamas kaip vienas mokestis. Pavyzdžiui, paslaugų teikėjas užsiima dviem vienašališkai patikrintais mammogramais, o ne atsiskaitymo už 1 dvišalę atrankinę mammogramą.
Kodavimo teiginiai tiksliai leidžia draudėjui žinoti paciento simptomus, ligas ar sužalojimus ir gydytojo atliktą gydymo būdą. Kodavimo klaidos atsiranda, kai ieškinys yra pateiktas draudimo bendrovei, neteisinga diagnozė ar procedūros kodas. Neteisingas kodavimas gali sukelti daug neigiamų padarinių. Būtina, kad medicinos įstaiga sukurtų atitikties sistemą, kuri galėtų užkirsti kelią medicininio kodavimo reikalavimų pažeidimui.