Kaip veikia stebėjimo gairės
Sveikatos draudimo bendrovės, " Medicare" ir ligoninės visada ieško būdų taupyti pinigus. Naudojant stebėjimo gaires priskirti stebėtojo būseną, jie sutaupys pinigų, bet gali kainuoti daugiau.
Kai esate ligoninėje, žinodamas, ar esate pripažinta stacionaru ar stebėtojo statusu , jums svarbu finansiškai.
Štai kodėl tai svarbu ir ką daryti.
Kas yra stebėjimo būsena?
Kai esate įleistas į ligoninę, jums priskiriamas stacionarus arba stebimas statusas. Jei esate sunkių problemų, dėl kurių reikia labai techninio, kvalifikuoto gydymo, jums paskirtas stacionarus gydymas.
Esate priskirtas stebėjimo būsenai, jei nesate pakankamai serga, kad galėtumėte įeiti į ligoninę, bet esate per daug serga, kad galėtumėte rūpintis savo gydytojo biuru. Arba, jums gali būti priskirta stebėjimo būsena, kai gydytojai tiksliai nežinojo, kiek esate serga. Jie gali stebėti jus ligoninėje ir priversti jus stacionariai susilpnėti arba leis jums eiti namo, jei būsite geriau.
Kaip sužinoti, ar aš paskyrė stebėjimo būseną ar ligoninę?
Kadangi stebėjimo pacientai yra ambulatoriniai ligoniai, kai kuriose ligoninėse jų stebėjimo pacientams yra speciali stebėjimo sritis arba ligoninės sparnas. Tačiau daugelis ligoninių patalpina savo stebėjimo pacientus tose pačiose patalpose kaip ir jų ligoninės.
Dėl to sunku pasakyti, ar esate stacionarus ar stebimas pacientas. Jūs negalite manyti, kad tik todėl, kad esate įprastoje ligoninės kambaryje arba ligoninės lovoje, o ne gurnei, esate stacionarus.
Taip pat negalite manyti, kad esate ligoninėje keletą dienų esate stacionarus.
Nors stebėjimas yra skirtas trumpam laikui, tai ne visada būna tokiu būdu.
Vienintelis būdas žinoti yra klausti .
Kaip paskiriama mano stebėjimo ar stacionarinė būklė?
Ligoninės ir gydytojai ne tik priskiria jus vienam ar kitam statusui, nes jie jaučiasi, nes vienas statusas atrodo geriau arba dėl to, kad prašote priskirti tam tikrą būseną. Vietoj to, Medicare išmokų politikos vadove yra paskelbtos nacionalinės gairės, skirtos nustatyti, kas priskiriamas stacionarei, ir kuris yra priskirtas stebėjimo būsenai.
Šios gairės yra neaiškios, tačiau sudėtingos ir gali keistis kiekvienais metais, todėl dauguma ligoninių ir draudimo kompanijų naudoja paslaugą, kuri skelbia kriterijus, padedančius kiekvienam pacientui taikyti gaires. Du iš populiariausių paslaugų yra McKesson "InterQual" kriterijai ir "Milliman Care" gairės.
Šios stacionarinės ir stebėjimo gairės paprastai skirtos dviem skirtingiems kriterijų tipams. Pirmasis kriterijus yra jūsų ligos sunkumas: ar esate pakankamai serga, kad prireiktų hospitalizacijos?
Antrasis kriterijus yra reikalingų paslaugų intensyvumas: ar gydymas reikalingas intensyviai ar pakankamai sunkiai, kad ligoninė yra vienintelė vieta, kuria galite saugiai gauti tokį gydymą?
Kiekviename kriterijaus punkte yra daugybė labai specifinių vertinimo punktų, kurie gali apimti tokius dalykus kaip kraujo tyrimo rezultatai , rentgeno spinduliuotės nustatymai , fizinių egzaminų išvados ir gydymo būdai, kuriuos jums paskirti.
Kai esate įleidžiamas į ligoninę, ligoninės bylų valdytojas arba naudojimosi peržiūros slaugytoja įvertins jūsų atvejį, lygins savo gydytojo išvadas, jūsų diagnozę, rezultatus, atliktus atlikus bandymus ir tyrimus, ir jūsų nurodytą gydymą pagal gaires. Tada jis arba ji naudos šias gaires, kad padėtų jūsų gydytojui priskirti jums stebėjimo būklę ar stacionarų statusą.
Kodėl man reikia stebėjimo būklės ar ligoninės būklės?
Jei esate stacionarus, tačiau "Medicare" ar jūsų sveikatos draudimo bendrovė nustato, kad jums turėjo būti paskirtas stebėjimo statusas, jis gali atsisakyti mokėti už visą stacionarios ligoninės būklę.
Jūs tikriausiai to nepaaiškinsite, kol ligoninė nepateiks ieškinio ir jei draudimo bendrovė ją paneigė savaitėmis ar net kelis mėnesius po to, kai baigėte hospitalizaciją.
Tiesą sakant, "Medicare" ir "Medicaid Services" centrai sudarė sutartis su įmonėmis ieškoti "Medicare" pacientų hospitalizacijos įrašų, siekdami rasti stacionarų priėmimą, kuris galėjo būti laikomas stebint. Tai atsitinka per mėnesius ar netgi po metų. Tada "Medicare" grąžina visus pinigus, kuriuos ji sumokėjo ligoninėje už šį priėmimą.
Ligoninės bando atidžiai sekti gaires, nes tai yra lengviausias ir dažniausiai priimtas būdas pateisinti, kodėl jie jiems paskyrė tą ypatingą būseną. Pavyzdžiui, jei jūsų sveikatos draudimo bendrovė arba "Medicare" atmetė jūsų ieškinį, nes nustatė, kad turėtumėte būti stebėtojo statuso, o ne stacionarinio statuso, ligoninė kovos su tokiu atsisakymu, parodydama, kad įvykdė "InterQual" arba "Milliman" gaires dėl jūsų paskirto statuso . Jei ligoninė atidžiai nesilaiko šių rekomendacijų, tai gali būti draudžiama.
Tačiau, jei jums paskirta stebėjimo būsena, o ne stacionarinė būsena, nors mažiau tikėtina, kad jūsų draudikas paneigia visą jūsų reikalavimą, vis tiek galite patirti finansinę žalą. Paprastai jūsų ambulatorinių paslaugų kaina yra didesnė nei jūsų stacionarių įdarbinimo išlaidų dalis.
Kadangi stebėjimo pacientai yra ambulatorijos tipas, jų sąskaitos yra apmokamos pagal Medicare B dalį arba ambulatorinės paslaugos yra dalis jų sveikatos draudimo poliso, o ne pagal Medicare A dalį arba ligoninėse jų sveikatos draudimo polisą. Ambulatorinė aprėptis gali būti didesnė, palyginti su stacionariniu draudimu (tai ypač pasakytina, jei esate Medicare, nes B dalis turi bendrą draudimą be jokio kišeninio dangtelio, nebent turite Medigap planą arba Medicare Advantage ). Taigi, jūs galbūt galėsite sumokėti didesnę dalį užmokesčio už stebėjimo paslaugas, nei būtų sumokėję už stacionarines paslaugas.
Jei esate "Medicare", stebėjimo būsena taip pat gali kainuoti jums daugiau, jei po buvimo ligoninėje turėsite kreiptis į slaugos namuose reabilitaciją . Medicare paprastai mokama už tokias paslaugas kaip fizinė terapija slaugos namuose trumpą laiką. Tačiau jūs galite gauti šią išmoką tik jei esate stacionarus tris dienas. Jei stebėtojo statusas tris dienas, jūs negausite teisės.
Tai reiškia, kad turėsite sumokėti visą slaugos namų ir jo reabilitacijos paslaugų sąskaitą patys. Jūs galite tikėtis, kad ši sąskaitą bus kelis tūkstančius dolerių.
Dvi vidurnakčio taisyklė
2013 m. "Medicare" ir "Medicaid Services" (CMS) centrai išleido rekomendacijas, vadinamą "dviejų pusvalandžių taisyklėmis", kurios padeda nustatyti, kurie pacientai turėtų būti laikomi ligoninėse ir kuriems taikoma Medicare A dalis (hospitalizavimas), o ne B dalis (ambulatorinė ) Taisyklė nurodo, kad jei priėmęs gydytojas tikisi, kad ligoniui reikės būti ligoninėje per laikotarpį, kuris trunka bent dvi vidurnakčio dienas, priežiūra būtų mokama pagal Medicare A dalį.
2015 m. TMS atnaujino taisyklę "vidurnaktis", kad kiekvienu konkrečiu atveju būtų nustatomas didesnis lankstumas. Naujos gairės apskritai reikalauja likti ligoninėje, kuri apima bent dvi vidurnaktis, prieš pradedant "Medicare" A dalies taikymą, tačiau jie taip pat palieka gydytojo nuožiūra laisvą kambarį. Jei gydytojas mano, kad paciento gydymas reikalauja hospitalizacijos, net jei ligoninės buvimo trukmė yra mažesnė už dvi vidurnaktis, gydytojas vis tiek gali nuspręsti pripažinti pacientą stacionaru.
Ar turėčiau kovoti dėl stacionarios būklės ar išspręsti stebėjimo būklę?
Nors tai nelinksma, tai ne tiek klausimas, kaip išspręsti stebėjimo būseną ar kovoti dėl stacionarinio gydymo statuso, bet ir užtikrinti, kad esate teisingas statusas ir suprasti, ką tai reiškia jūsų biudžetui.
Jei reikalaujate, kad pats priskirtas stacionarei, kai jūs iš tikrųjų tinka stebėjimo būsenos kriterijams, gali atrodyti, kad tai gali jums sutaupyti pinigų, jei jūsų bendrosios draudimo išlaidos yra didesnės ambulatorinės priežiūros atveju (stebėjimo statusas), ir tai tikrai naudinga būti stacionariam gydymui jei esate "Medicare", ir po to reikės rūpintis kvalifikuota slaugos įstaiga. Tačiau atminkite, kad jūsų sveikatos draudimo bendrovė gali atsisakyti mokėti ligoninės sąskaitą, jei nustatoma, kad esate neteisingai priskirtas stacionarei. Nei jūs, nei ligoninė greičiausiai nesugebės kovoti su šia pretenzijos atmetimu, nes jūs neatitiko reikalavimų dėl stacionarinio gydymo būklės.
Tad sakant, protinga paklausti, kokios konkrečios gairės buvo naudojamos nuspręsti, kad turėtumėte stebėti, o ne turėti stacionarų statusą. Jūs taip pat galite paklausti, kokios rūšies gydymas, bandymo rezultatai ar simptomai būtų tinkami jums tapti stacionariniu būklėje, kai diagnozuojama tokia pat diagnozė. Be to, apsvarstykite galimybę paprašyti pakalbėti su asmeniu iš atsiskaitymo tarnybos, kuris gali įvertinti jūsų " kišenpinigių" išlaidas, nesvarbu, ar esate stebėjimo būsenoje, ar stacionare.
Jei esate per daug serga tai padaryti patys, galite suteikti leidimą, kad patikimas šeimos narys, draugas ar paciento advokatas pateiktų jums šiuos klausimus ir sektų atsakymus.
Šaltiniai:
"Medicare" ir "Medicaid" paslaugų centrai, informacinis lapas: "Midnight Rule" taisyklė, 10-30 2015 m.