Atropinas ar Pacing?
Daugelyje priešgimdyvių greitosios medicinos pagalbos sistemų visose Jungtinėse Amerikos Valstijose yra dvi galimybės tiesiogiai gydyti paramedikų simptominę bradikardiją: transkutaninį stimuliavimą (TCP) arba atropino sulfato į veną. Daugelyje sistemų vyksta diskusijos apie tai, kokie gydymo būdai yra geresni. Tai yra puikus pavyzdys, kaip įrodymais pagrįsta medicina nukrypsta nuo gydymo tam tikromis sąlygomis, remiantis duomenų krūva, esančia vienoje diskusijų pusėje, arba kita.
Simptominė bradikardija
Bradikardija (lėta širdies susitraukimų dažnis) paprastai apibrėžiama kaip pulso dažnis mažesnis kaip 50 smūgių per minutę (BPM). Mums susirūpinimą kelia tai, kad bradikardijos pacientui yra simptomų, kuriuos gali sukelti lėtas pulsas, arba pacientas turi simptomų, kuriuos sukelia tas pats dalykas, kuris sukelia bradikardiją. Bet kuriuo atveju pacientui būdinga simptominė bradikardija. Simptomai, susiję su bradikardija ir laikomi reikšmingais:
- Hipotenzija (žemas kraujospūdis)
- Krūtinės skausmas
- Dusulys
- Galvos svaigimas
- Sincope
- Sumišimas
Kai kurie žmonės, ypač ištvermingi sportininkai, gali turėti širdies ritmo raumenis, kurie yra lėtesni nei 50 BPM, o techniškai tai yra bradikardija, be simptomų (be simptomų).
Nestabili arba stabili simptominė bradikardija
Šie simptomai gali būti suskirstyti į dvi kategorijas: hemodinaziškai nestabili, palyginti su hemodynomis stabiliu. Hemodinamika nestabili bradikardija reiškia tuos, kurie sukelia perfuzijos praradimą, kartu su hipotenzija ar simptomais, rodančiais smegenų perfuzijos trūkumą (galvos svaigimas, sinkopija ir sumišimas).
Paprastai šie simptomai yra bradikardijos, todėl bradikardijos nustatymas gali išspręsti simptomus.
Krūtinės skausmas ir dusulys gali lydėti arba hemodinamiski stabilios, arba nestabilios bradikardijos. Jei nestabili bradikardija, perfuzijos stoka gali būti krūtinės skausmas ar dusulys.
Stabilioje bradikardijoje kitos širdies ligos gali sukelti simptomus ir bradikardiją. Kai kurios neatidėliotinos medicinos tarnybos sistemos laiko bradikardiją stabilia, jei vieninteliai lydimi simptomai yra krūtinės skausmas ar dusulys. Kitos sistemos mano, kad tai nestabili. Paramedikai visada turėtų sekti jų vietinius protokolus.
Atrioventrikulinis blokas (AVB)
Kai kurie bradikardijos atvejai gali būti netinkamo laidumo per arioventrikulinį (AV) mazgas rezultatas , kuris perduoda impulsą, kuriuo širdis sutampa su atriovais (dviem viršutinėmis kameromis) iki skilvelių (dviejų apatinių kamerų). AV mazgas suteikia impulso laidumui silpną pauzę, suteikiant laiką, per kurį kraujas turi būti išspaustas iš atriumo ir visiškai užpildyti skilvelius. Po pauzės impulsas išsiųstas žemyn Jo Bundle ir Purkinje skaidulų , kur jis sukelia skilvelių susitraukimą ir kraujo spaudimą arterijose (pulsas). Širdies blokai (dar vienas AVB terminas) yra trijų laipsnių.
Pirmojo laipsnio AVB tiesiog padidina natūralią pauzę, kurią turėtų sukurti AV mazgas. Pirmasis laipsnis AVB neturi daug, jei toks yra, poveikis širdies susitraukimų dažniui. Tokiu atveju greitis vis dar nustatomas sinusinio mazgo, esančio kairiajame atriume.
Dauguma pirmojo laipsnio blokų laikomi nekenksmingais.
Yra du antrojo laipsnio AVB tipai:
- Antrasis laipsnio I tipas (taip pat žinomas kaip Wenckebach ) yra progresuojantis laidumas per AV mazgas, kol impulsas nesudaro jo nuo atriovų iki skilvelių. Kai tai atsitiks, laidumas prasideda greičiau ir palaipsniui sulėtėja. Jei sumažėję impulsai būna pakankamai dažni, tai gali sumažinti BPM iki mažiau nei 50. Pavyzdžiui, jei pacientui yra 1 tipo antrojo laipsnio AVB ir kiekvienas trečias širdies plakimas nepavyksta, bet sinusinis mazgas siunčia 70 impulsų per minutę, gaunamas impulsų dažnis bus 46 per minutę.
- Antrasis laipsnis II tipas nėra progresyvus, kaip ir I tipo, bet vis tiek sukelia tam tikrus impulsus ne per AV mazgą ir praleistą ritmą. Praleisti ritmai gali atsitikti modeliu arba atsitiktine tvarka. Bet kuriuo atveju, prarandant pakankamai pertraukų per minutę, pulsas gali būti mažesnis nei 50 BPM ir laikomas bradikardija.
Trečias laipsnis AVB (taip pat vadinamas išsamiu AVB arba pilna širdies blokada ) atsiranda tada, kai impulsai neatrodo, kad visi per AV mazgą. Tokiu atveju antrinė smegenų riešo smegenų būgnas prasiskverbia, o skilveliai daro savo daiktą. Skilveliai, neturintys greitesnio širdies ritmo reguliatoriaus, gali įveikti kažkur tarp 20-40 BPM, pakankamai lėtai, kad būtų laikomi bradikardija. Nepaisant to, kad jis vadinamas visišku bloku, trečiojo laipsnio AVB metu vis tiek gali būti perduodama per AV mazgą. Jei laidumas yra per lėtas, skilveliai nebus laukti, jei matysite, ar kas nors ateis, ir elgsis taip, kaip būtų, jei laidumas būtų visiškai užblokuotas. Šis niuansas yra labai svarbus, kai aptariama, ar atropinas apskritai yra skirtas širdies blokadai.
Simptominės bradikardijos gydymas
Stabilios bradikardijos gydymas yra pagrindinė bradikardijos priežastis. Jei jis susijęs su ūminiu miokardo infarktu (AMI), AMI gydymas turi teigiamą poveikį bradikardijai. Jei tai susiję su vaistiniais preparatais, vaisto pašalinimas ar reguliavimas turėtų padėti.
Nestabili bradikardija turi būti gydoma tiesiogiai. Neeksploatuojama, hemodinaminiai nestabili bradikardija gali spiralės nekontroliuoti - perfuzijos stoka gali dar labiau paveikti širdies kraują. Sumažėjusi perfuzija smegenyse gali sukelti insultą, svaigimą ar painiavą.
Yra trys nestabilios simptominės bradikardijos gydymo būdai: padidėja kraujospūdis (ir todėl perfuzija), didinant skysčių kiekį širdies ir kraujagyslių sistemoje, susiaurinant periferinius kraujagysles, kad kraujas būtų linkęs į gyvybiškai svarbius organus arba padidinti širdies susitraukimų dažnį. Sėkmingiausias gydymas naudoja visų trijų derinį.
Infuzuojama IV skysčio bolius gali padėti padidinti kraujospūdį ir pagerinti perfuziją. Simpatomimetiniai vaistai, tokie kaip dopaminas, gali padėti šuntuoti kraują nuo periferijos ir sutelkti slėgį į širdį, ypač smegenis ir širdį. Simpatomimetiniai vaistai taip pat gali padidinti širdies susitraukimų dažnį, kuris yra tiesioginis tiesioginis gydymas. Daugeliu atvejų reikšmingas širdies susitraukimų dažnio padidėjimas siejamas tik su atropino sulfato vartojimu arba terapiniu stimuliavimu.
Ir dabar, diskusijos.
Atropinas arba poodinė raumuotė
Amerikos širdies asociacija rekomenduoja atropino sulfatą kaip pirmąją simptominės bradikardijos gydymo liniją, neatsižvelgiant į tai, ar tai yra dėl AVB, ar ne. Štai kur atsiranda pilnas širdies blokelių niuansas. Paprastai manoma, kad nors atropinas pagerina laidumą per AV mazgą, jis nieko nedaro, kad tikrasis pilnas širdies blokas.
Kalbant apie laiko tarpą, pernelyg didelio greičio (gebėjimas laikinai naudoti elektrinį širdies ritmą iš išorės naudojant lipnią pleistrai ant krūtinės ir (arba) nugaros) tapo prieinamas lauko medicinos specialistams, atropino vartojimas pradėjo kelti grėsmę. Yra keletas priežasčių. Dažniausiai pasitaikanti priežastis yra tai, kad atropinas didina deguonies kiekį širdies raumens sistemoje, o tai gali pabloginti AMI. Antroji dažniausiai pasitaikanti priežastis yra ta, kad atropinas neturi įtakos širdies ligoms.
Tačiau ši priežastis neišnagrinėjama. Nėra paskelbtų įrodymų, kad atropinas, vartojamas simptominei bradikardijai, pablogina miokardo infarktą. Be to, visiškai AVB yra labai reta sąlyga, kurią palyginti lengva nustatyti per EKG. Net jei trečiasis laipsnis AVB yra neteisingai identifikuotas arba neaiškus, o atropinas yra vartojamas, blogiausiu atveju širdies ritmas nebus keičiamas ir geriausiu atveju bus šiek tiek patobulinta.
Nepageidaujamas atropino vartojimas dar labiau pablogina įsitikinimą, kad perkutaninį stimuliavimą lengva taikyti priešpensijos gydymo įstaigose ir kad jis yra gerybinis gydymas su keliais šalutiniais reiškiniais. Praktiškai gydytojai dažnai netinkamai naudoja TCP, o pacientai ne visuomet turi teigiamų rezultatų, net jei paramedikas mano, kad širdies ritmo reguliatorius yra "fiksuojamas" (dėl to sumažėja skilvelių susitraukimas ir impulsas kiekvienam stimuliavimui). TCP naudojimas yra aukšto lygio, mažo dažnio įgūdžiai, turintys didelį netinkamo taikymo potencialą.
Bottom line: medicina prieš Edisoną
Širdies sunkioje sunkiosios medicinos pagalbos srityje ši diskusija dažnai aptinkama, ar reikia gydyti nestabilią bradikardiją Edison (elektra) ar vaistas (atropinas). Panaši diskusija be diskusijų egzistuoja, ar naudoti Edisoną ar vaistą nestabiliam tachikardijai.
Geriausias dalykas, kurį reikia prisiminti, yra sekti Amerikos širdies asociacija ir atropine išbandyti. Įrodymai rodo, kad jis nepakenks pacientui. Jei atropinas ketina dirbti, jis paprastai dirba per vieną minutę nuo administravimo. Jei po dviejų dozių ir po dviejų minučių atropinas nepadarė apgaulės, tai laikas pereiti prie TCP.
> Šaltiniai:
> Brady WJ Jr, Harrigan RA. Bradikardijos ir atrioventrikulinio bloko, susijusio su ūmine koronarine išemija, diagnozė ir gydymas. Emerg Med Clin North Am . 2001 m. Gegužės 19 d. (2): 371-84, xi-xii. Peržiūra
> Brady WJ, Swart G, "DeBehnke DJ", "Ma", "Aufderheide TP". Atropino veiksmingumas hemodinamiski nestabilios bradikardijos ir atrioventrikulinio blokados gydymui: priešgimdos ir skubios pagalbos skyrius. Gaivinimas . 1999 Birželis; 41 (1): 47-55.
> Morrison LJ, Long J, Vermeulen M, Schwartz B, Sawadsky B, Frank J, Cameron B, Burgess R, Shield J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, Dorian P. Randomizuoto kontroliuojamo pagrįstumo tyrimas, lyginant saugumą ir efektyvumą priešgimdyvių liga, palyginti su tradiciniu gydymu: "PrePACE". Gaivinimas . 2008 m., 76 (3): 341-9. "Epub" 2007 m. Spalio 22 d.
> Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ. Priešoperacinė transkutaninė širdies stimuliacija dėl simptominės bradikardijos ar bradyasistolinio širdies sustojimo: sisteminga peržiūra. Gaivinimas . Aug 2006; 70 (2): 193-200. Epub 2006 Birželio 30. Apžvalga.
> Swart G, Brady WJ Jr, DeBehnke DJ, MA OJ, Aufderheide TP. Ūminis miokardo infarktas, kurį komplikuoja hemodinaminiškai nestabili bradikardija: priešgimba ir ED gydymas atropinu. Am J Emerg Med . 1999 m. Lapkritis; 17 (7): 647-52.