Ar jūsų sveikatos draudimo bendrovė paskyrė jums bylų tvarkytoją? Ar manote, kad ligoninės ar namų sveikatos priežiūros įstaigoje yra atvejų vadovas? Ar esate slaugytoja, norinti tapti bylos valdytoja? Nežinote tiksliai, ką daro bylos valdytojas, kodėl jums to reikia, ar tai, ko norėtumėte padaryti, jei taptumėte bylos valdytoju? Štai ką jūs turite žinoti.
Byla valdymas gali reikšti skirtingus dalykus įvairiose srityse
Pirma, jūs turėtumėte žinoti, kad bylos tvarkyklė priklauso nuo to, kaip jis veikia.
Pavyzdžiui, namų ūkio sveikatos priežiūros įstaigoje dirbantis bylos valdytojas teikia labai įvairias paslaugas, nei sveikatos draudimo bendrovės, darbuotojų kompensacijų draudimo bendrovės ar ligoninės atveju.
Tačiau yra tam tikrų dalykų, kurie atitinka visus bylų valdymo vaidmenis. Būtent atvejų vadovai vertina paciento poreikius ir turimus išteklius. Atvejų valdytojai bando rasti geriausią, efektyviausią, ekonomiškai pagrįstą būdą, kaip patenkinti paciento poreikius su turimais ištekliais.
Ypač dėl lėtinių ir rimtų sveikatos sutrikimų atvejų valdymas gali pagerinti paciento rezultatus, geriau laikytis medicinos patarimų ir gerinti pacientų savireguliavimą, nors yra ir bylų valdymo galimybės. Štai keletas atvejų tvarkyklės skirtinguose nustatymuose pavyzdžių.
Ligoninės atvejo vadybininkas
Ligoninių bylų valdytoja paprastai yra slaugytoja, kuri atlieka ir naudojimo peržiūrą, ir biudžeto įvykdymo planavimą .
Naudojimo peržiūra reiškia, kad pacientas rūpinasi, kad yra medicininiu požiūriu būtina, ir kad jis būtų tinkamai nustatytas. Išleidimo planavimas yra pacientų, kurie tęsia medicininius poreikius po ligoninės, prognozavimo procesas ir numatomas planas tenkinti šiuos poreikius. Ligoninių atvejų valdytojai yra meistrai, organizuojantys sudėtingus priežiūros poreikius per visą laiką ir teikėjams .
Pavyzdžiui, ligoninių bylų vadybininkas užtikrina, kad paciento sveikatos draudimo bendrovė suprastų, kas vyksta paciento hospitalizavimo metu. Ji įsitikina, kad draudikas turi visą informaciją, reikalingą patvirtinti mokėjimą už hospitalizaciją, ir dirba siekdamas užkirsti kelią draudimo prašymams atsisakyti . Ji bendrauja su sveikatos draudimo įmonės vadovu kasdien ar kas kelias dienas.
Ji yra tas, kuris pasirūpina, kad pacientas išvyktų iš ligoninės iš apsilankymo pas gydytoją ar grįžo iš stacionarios reabilitacijos įstaigos. Ji yra tas, kuris padeda pacientui pasirinkti namus sveikatos priežiūros įmonę ar stacionarų reabilitacijos įrenginį, kuris yra tinkle su savo draudiku ir priims jį kaip pacientą.
Be to, ligoninių bylų vadybininkas gali derėtis dėl sveikatos draudiko, teikėjo ir paciento aprėpties pranašumų. Štai pavyzdys: galbūt lėtinė kaulų infekcija sergantis pacientas yra pakankamai sveikas, kad grįžtant namo iš ligoninės ir gauti jo IV antibiotikus namuose kitoms trims savaitėms. Tačiau paciento sveikatos draudimo polisas neapima IV vaisto ar tokios įrangos, kaip IV vamzdeliai ir siurbliai, kad pacientas turėtų gauti vaistą namuose.
"Home IV" vaistinė nori, kad pacientas iš savo kišenės sumokėtų 5000 JAV dolerių už narkotikus ir įrangą.
Byla valdytojas gali derėtis su namų vaistine, namu sveikatos priežiūros slaugos įmone, sveikatos draudiko ir pacientu. Galbūt ji patiria pacientą, kad sutiktų sumokėti daugiau už prieinamą kainą 1000 JAV dolerių vaistų ir įrangos kainai, todėl jis neturėtų likti ligoninėje dar tris savaites.
Ji taip pat gauna vaistinę IV namuose, siekdama 1000 dolerių sumažinti vaisto ir įrangos kainą. Ji gauna namu sveikatos priežiūros slaugos įmonę, sutikdama pasiimti skirtuką už IV infuzinius siurblius už 500 dolerių.
Ji gauna sveikatos draudimo kompaniją, kad sutiktų sumokėti vaistininkui likusias 2500 dolerių, nors to nereikia, nes tai nėra paciento politikos teikiama nauda.
Draudikas nori sumokėti 2500 JAV dolerių, todėl nebeturės ir toliau mokėti ligoninę stacionarinėms paslaugoms. Namų sveikatos bendrovė nori sumokėti 500 EUR už siurblius, nes jei ne, pacientas negrįš į namus ir apskritai nereikės namų sveikatos priežiūros slaugos tarnybų. Vaistinė nori mažinti narkotikų ir įrangos kainą už 1000 JAV dolerių, nes mažesnio pelno gavimas yra geresnis už tai, kad neduos pinigų, jei pacientas nebus išleistas.
"Home Health Care Case Manager"
Namų sveikatos priežiūros specialistų vadovas skiriasi nuo ligoninės atvejų vadybininko, nes dažnai jis teikia praktinę paciento priežiūrą. Be to, ji koordinuoja kitų sveikatos priežiūros grupės narių ir globėjų paslaugas, bendrauja su sveikatos draudimo bendrove, bendrauja su paciento gydytoju ir prižiūri kitas slaugančias slauges ar pagalbą namie, kurie taip pat rūpinasi pacientu.
Naudodamasis paciento ir šeimos įnašu, namų sveikatos priežiūros specialisto vadovas tobulina paciento sveikatos planą ir pristato jį paciento gydytojui galutiniam patvirtinimui. Ji koordinuoja šio plano įgyvendinimą su pacientu, reikalingais paslaugų teikėjais ir prireikus pakeičia planą.
Sveikatos draudimo bendrovės atvejų vadybininkas
Sveikatos draudimo įmonės bylų vadybininkas gauna informaciją iš ligoninių bylų vadovų, namų sveikatos priežiūros įstaigų, gydytojų įstaigų, socialinių darbuotojų ir kitų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų. Priklausomai nuo draudiko ir vietos, ji netgi gali apsilankyti ligoninėje.
Jos tikslas - užtikrinti, kad pacientas gautų medicininiu požiūriu būtiną priežiūrą, kokybišką priežiūrą ir kad būtų teikiama kuo efektyviau ir ekonomiškai. Ji laukia paciento būsimų sveikatos priežiūros poreikių ir stengiasi įdiegti mechanizmus, kad būtų kuo veiksmingiau patenkinti šie poreikiai.
Kai kuriose sveikatos draudimo bendrovėse ji gali apriboti savo darbo sritį pacientams, sergantiems specifine lėtinės ligos procesu. Pavyzdžiui, jei ji dirba tik su reumatoidiniu artritu sergantiems pacientams, ji yra ekspertas, koordinuojantis pacientų, sergančių RAI, priežiūra ir gali numatyti jų priežiūros poreikius ir veiksmingai įdiegti būdus, kaip patenkinti šiuos poreikius. Ji gali sumažinti biurokratines kliūtis ir gali gebėti pasiekti daugiau nei padengtos sveikatos draudimo poliso pranašumos ir patvirtinti daiktus ar paslaugas, kurios iš tikrųjų nėra įtrauktos į sveikatos draudimo polisą, tačiau tai leis veiksmingiau teikti paslaugas ir sutaupyti pinigai ilgainiui. Ji dirba, kad atitiktų paciento poreikius, tuo pat metu laikydamasis akivaizdaus principo ir ilgalaikių tikslų.
Kas tvarko bylas?
Atvejų valdymą paprastai atlieka slaugytojai, bet ne visada. Priklausomai nuo nustatymo, kitos rūšies profesionalai gali teikti bylų valdymo paslaugas. Pavyzdžiui, asmeniui, kuris teikia atvejų valdymo paslaugas narkotikų vartojimo reabilitacijos įstaigoje, gali būti konsultuojamasi dėl piktnaudžiavimo narkotikais. Tai nėra neįprasta, kad bylų tvarkymą turi atlikti medicinos socialiniai darbuotojai.
Daugiau informacijos apie bylų valdytojo sertifikavimą rasite "Case Management" sertifikavimo komisijoje.
> Šaltiniai:
> Amerikos medicinos seserų kvalifikacijos centras (Amerikos medicinos seserų asociacijos filialas), slaugos atvejų valdymas.
> JAV Sveikatos ir žmogiškųjų paslaugų departamentas, sveikatos priežiūros tyrimų ir kokybės agentūra, ligos atvejų valdymo lėtinių ligų atvejų privalumai yra ribojami, 2013 m. Vasario mėn.