Sveikatos draudimo reikalavimų atsisakymo priežasčių supratimas
Kai jūsų gydytojas rekomenduoja testą, vaistus ar procedūrą ir jūsų sveikatos draudimas nemokės už tai, tai gali būti bauginantis. Jei yra pakaitinis testas, vaistas arba procedūra, kuri bus taikoma ir jūsų sveikatos planas bus taikomas, tada ši situacija yra tik erzina nepatogumų. Bet jei testas, vaistas ar procedūra yra vienintelis dalykas, kuris veiks, situacija gali būti pavojinga gyvybei.
Kai jums atsitiks šis reikalavimas arba leidimas prieš leidimą , dažnai yra piktas ir nori kovoti su atsisakymu. Tačiau, prieš išleidžiate savo energiją šiai kovai, pirmiausia įsitikinkite, kad tiksliai žinote, kas atsitiko ir kodėl jūsų sveikatos planas nemokės.
Išnagrinėję priežastis, dėl kurios prašymas buvo atmestas arba atsisakoma iš anksto gauti leidimą, jūs gausite vertingos informacijos apie jūsų konkrečios medicininės problemos gydymo standartus, taip pat apie tai, kaip jūsų sveikatos draudimo bendrovė "mano". Jūs būsite daugiau kompetentingų karių, jei kova su savo sveikatos draudimo bendrove tampa būtina.
Priežastys, kodėl jūsų sveikatos draudimas nemokės rūpintis, jūsų gydytojas tvirtina, kad jums reikia
1. Ką reikia, tai nėra jūsų sveikatos plano nauda.
Kai jūsų sveikatos planas atmetė jūsų prašymą arba atsisakė iš anksto gauti leidimą dėl šios priežasties, iš esmės jis sako, kad jūsų politika neapima tokio bandymo, gydymo ar vaisto, neatsižvelgiant į aplinkybes.
Jūsų draudikas turėtų tiksliai žinoti, kokią naudą teikia jūsų politika, o tai nėra taikoma, tačiau kartais jūsų draudikas yra neteisingas . Kruopščiai patikrinkite savo politiką. Jei jūsų sveikatos draudimas yra jūsų darbo vietoje, pasitarkite su savo darbuotojo pašalpų biuru, kad sužinotumėte, ar iš tikrųjų yra aprėptis, kokią paslaugą teikia jūsų sveikatos draudimas.
Jungtinėse Amerikos Valstijose mažos grupės ir individualūs sveikatos planai dabar turi padengti pagrindinę naudą sveikatai, tačiau didelių grupių darbdavių planai ir senatvės planai neturi būti tokio pat aprėpties.
Jei manote, kad jums neleidžiama naudotis aprėpties privalumais, jūsų politika teigia, kad iš tikrųjų turite, vadovaudamiesi apeliacine procedūra, pateikite savo sveikatos plano brošiūroje. Be to, įdarbinkite savo darbuotojų pašalpų tarnybos pagalbą, jei jūsų aprėptis yra pagrįsta darbo vieta arba jūsų valstybės draudimo komisaras, jei jūsų draudimas nėra pagrįstas darbu.
2. Jei jūsų sveikatos plano aprėptis yra tik tinklo paslaugų teikėjams, jūs rūpinasi ne tinklo paslaugų teikėju.
Jei turite HMO ar EPO , su labai nedaugeliu išimčių, jūsų aprėptis gali būti tik tinklo paslaugų teikėjams, su kuriais sudaromas jūsų sveikatos planas. Jūsų sveikatos draudimas nemokės, jei naudosite ne tinklo paslaugų teikėją.
Jei prašote iš anksto išduoti leidimą ir dėl jūsų pasirinkto paslaugų teikėjo buvo atmestas jūsų išankstinio leidimo prašymas, galite tiesiog iš naujo pateikti užklausą naudodamiesi tinklo paslaugų teikėju, o ne tinklo paslaugų teikėju.
Tačiau, jei jau esate prižiūrimi ir jūsų sveikatos planas nemokės jūsų reikalavimo, nes išeinate iš tinklo, jūs ketinate sunkiau kovoti savo rankose.
Gali būti sėkminga, jei galėsite parodyti, kad nė vienas tinklo teikėjas negalėjo suteikti tam tikros paslaugos, todėl jums reikėjo išeiti iš tinklo. Jūs taip pat gali būti sėkminga, jei galite parodyti, kad tai buvo nepaprastoji situacija, ir jūs nuėjote į artimiausią teikėją, galinčią suteikti jums reikalingą priežiūrą.
3. Jūsų sveikatos planas nemano, kad bandymas, gydymas ar vaistas yra medicininiu požiūriu būtini.
Jei jūsų prašymas arba išankstinis leidimo prašymas buvo atmestas dėl medicininės būtinybės, skamba taip, tarsi jūsų sveikatos draudimas nemokėtų, nes manoma, kad jums nereikia rūpintis gydytoju. Tai gali būti tai, ką jūsų sveikatos planas iš tikrųjų sako, bet tai gali būti ne.
Yra tam tikrų medicininės būtinybės atsisakymo priežasčių, kurios iš tikrųjų nereiškia, kad jūsų sveikatos planas mano, kad priežiūra yra nereikalinga. Norint išsiaiškinti, ką tiksliai reiškia jūsų medicininės būtinybės atsisakymas, turėsite kažką kasti. Geros naujienos yra tai, kad ši kasyba gali parodyti jums kelią, kaip patvirtinti jūsų išankstinio leidimo užklausą arba jūsų prašymą sumokėti, jei šiek tiek pakeisite savo požiūrį.
Sužinokite daugiau "Kodėl mano sveikatos planas sako, kad man nereikia rūpintis?"
4. Jūsų sveikatos planas neatpažįsta tavo naudos gavėjo ir kitų susitaikymo.
Šio tipo scenarijus yra labiau paplitęs, nei manytų žmonės. Šiandienos sudėtingoje sveikatos priežiūros sistemoje informacija apie jūsų aprėptį turi būti teisinga jūsų darbdaviui, draudimo brokeriui ar sveikatos draudimo mainams į jūsų sveikatos planą. Jei gedimas ar delsimas bet kuriuo kitu būdu gali atrodyti taip, tarsi jūs neturite sveikatos draudimo, net jei jūs iš tikrųjų darote.
Kartu su tokiomis pačiomis sąlygomis sveikatos draudikai paprastai pasiūlo medicinos valdymo bendrovei nuspręsti, ar jūsų testas, gydymas ar vaistas bus apdraustas. Tokiu atveju informacija apie jūsų aprėptį turi būti teisingai nukreipta iš sveikatos priežiūros plano medicinos vadovų rangovui. Panašiai, informacija apie jūsų medicininę padėtį turi būti teisingai pravedama iš gydytojo biuro į sveikatos planą arba jo medicininio valdymo rangovą. Bet koks šios informacijos srauto gedimas gali sukelti ieškinio atmetimą arba atsisakymą išduoti leidimą.
Geros naujienos yra tai, kad šių teiginių neigimas ar išdavimas prieš leidimą gali būti gana lengva panaikinti, kai tiksliai suprasite, kokia yra problema. Norėdami gauti daugiau informacijos, žr. " Kaip gudrus" Mix-Ups sukelia sveikatos draudimo reikalavimų atsisakymą . "
5. Jūsų ligoninės būklė buvo neteisingai klasifikuojama kaip stacionarus ar stebimas.
Jei "Medicare" ar jūsų sveikatos planas atsisako mokėti už buvimą ligoninėje, priežastis gali būti nesusitarta dėl tinkamo jūsų hospitalizavimo būklės, o ne dėl nesutikimo, ar jums iš tiesų reikalinga priežiūra. Kai pacientai yra įdėti į ligoninę, jiems nustatytas stebėjimo statusas arba stacionarinis statusas pagal sudėtingas taisykles ir gaires.
Paprastai ligoninė ir jūsų priėmęs gydytojas mano, kad turite būti priimtas į stacionarinį gydymą, o "Medicare" ar jūsų sveikatos planas mano, kad turite būti hospitalizuotas stebėjimo būsenoje. Štai sugavimai: jei esate įsileidę į klaidingą statusą, jūsų sveikatos planas arba "Medicare" gali atsisakyti mokėti visą įmoką, net jei jūsų draudikas sutinka, kad jums reikėjo rūpintis ligonine. Tai natūra, kaip techninis trūkumas.
Sužinokite daugiau apie šį stebėjimą ir stacionarios būklės problemą " Hospitalized in Observation Status"? Jūs mokėsite daugiau . "
Kada turėtumėte naudoti medicininį atsiskaitymo patarėją?
Taip, Jungtinėse Valstijose yra sveikatos priežiūros paslaugų teikimas
7 klaidos, kurių reikia vengti, kai naudojatės sveikatos draudimu