"Medicare" ir daugelis sveikatos draudimo įmonių moka ligonines, kurios naudojasi DRG, arba diagnozavimo grupes . Tai reiškia, kad ligoninė gauna išmokas, atsižvelgdama į priimtą paciento diagnozę, o ne pagal tai, ką iš tikrųjų praleido rūpindamasis ligonį įsigijusiam pacientui.
Jei ligoninė gali gydyti pacientą, o išleisti mažiau pinigų nei DRG mokėjimas už šią ligą, ligoninė gauna pelną.
Jei, gydydamas ligonį įsigytą pacientą, ligoninė praleidžia daugiau pinigų nei DRG, ligoninė praranda pinigus to paciento hospitalizavimui. Tai yra skirta kontroliuoti sveikatos priežiūros išlaidas, skatinant veiksmingą pasirūpinti ligonių sergančiais pacientais.
Kodėl turėtumėte prižiūrėti, kaip nustatoma DRG
Jei esate pacientas, suprasti, kokie veiksniai įtakoja jūsų DRG paskyrimą, galite geriau suprasti ligoninės sąskaitą, ką moka jūsų sveikatos draudimo bendrovė arba "Medicare", arba kodėl jums buvo paskirta tam tikra DRG.
Jei esate gydytojas, o ne pacientas, suprasti DRG priskyrimo procesą gali padėti suprasti, kaip jūsų dokumentai medicininiame įraše daro įtaką DRG ir ką Medicare kompensuos tam tikros paciento hospitalizacija. Tai taip pat padės suprasti, kodėl programuotojai ir atitikties darbuotojai klausia jūsų užduodamų klausimų.
DRG nustatymo veiksmai
Tai supaprastinta pagrindinių žingsnių, kuriuos ligoninės koderis naudoja hospitalizuoto paciento DRG nustatymui, sumažinimas. Tai nėra tiksliai, kaip tai daro programuotojas; realiame pasaulyje programuotojai turi daug pagalbos iš programinės įrangos.
- Nustatykite pagrindinę paciento priėmimo diagnozę.
- Nustatykite, ar buvo chirurginė procedūra.
- Nustatykite, ar yra kokių nors reikšmingų šalutinių sąlygų ar komplikacijų. Sudėtinė būklė yra papildoma medicininė problema, vykstanti tuo pat metu kaip ir pagrindinė medicininė problema. Tai gali būti susijusi problema arba visiškai nesusijusi.
Pavyzdys
Tarkime, kad pagyvenę žmonės ponia Gomez atvyksta į ligoninę su sutrikusiu šlaunikaulio kakleliu, dažniau žinoma kaip skaldyta klubo dalis . Ji reikalauja chirurgijos ir turi bendrą klubo sąnario pakeitimą . Nors ji atsigauna nuo klubo operacijos, jos lėtinė širdies liga pasikelia ir vystosi ūminis sistolinis stazinis širdies nepakankamumas . Galų gale jos gydytojai kontroliuoja ponios Gomezo širdies nepakankamumą, ji gerai išgydo, o prieš namo grįžta namo išleidžiama į stacionarų reabilitacijos įrenginį intensyviai fizikinei terapijai.
Pagrindinė Gomezo diagnozė - blauzdos kaklo lūžis. Jos chirurginė procedūra yra susijusi su jos pagrindine diagnoze ir yra bendras klubo sąnario pakeitimo būdas. Be to, ji turi didelę giminingą būklę: ūminis sistolinis stazinis širdies nepakankamumas.
Kai programuotojas pritvirtina visą šią informaciją į programinę įrangą, programinė įranga išskleidžia 469 DRG, pavadintą "Didžioji jungtinė ar mažesnės galios sujungimo su MKC pakeitimas".
Daugiau apie 1 žingsnį: pagrindinė diagnozė
Svarbiausia DRG priskyrimo dalis yra teisinga pagrindinė diagnozė. Tai atrodo paprasta, bet gali būti sunku, ypač tuo atveju, kai pacientui tuo pačiu metu vyksta kelios skirtingos sveikatos problemos. Pasak CMS , "pagrindinė diagnozė yra sąlyga, nustatyta po tyrimo, kad ji yra iš esmės atsakinga už priėmimą."
Pagrindinė diagnozė turi būti problema, kuri buvusi priimta į ligoninę; tai negali būti kažkas, kuris atsirado po jūsų priėmimo. Tai gali būti sudėtinga, nes kartais jūsų gydytojas nežino, kas iš tikrųjų yra blogai su tavimi, kai jus priima į ligoninę.
Pvz., Galbūt esate priverstas į ligoninę su pilvo skausmu, bet gydytojas nežino, kas sukelia skausmą. Tai užtruks šiek tiek laiko, kad nustatytumėte, ar turite storosios žarnos vėžį ir kad gaubtinės žarnos vėžys yra jūsų skausmo priežastis. Kadangi gaubtinės žarnos vėžys buvo įleidžiamas, net jei gydytojas nežinojo, kas sukelia skausmą, kai buvo priimtas, storosios žarnos vėžys gali būti priskirtas kaip pagrindinė diagnozė.
Daugiau apie 2 žingsnį: chirurginė procedūra
Nors tai atrodo supjaustyta ir sausa, kaip ir dauguma dalykų apie sveikatos draudimą ir "Medicare", tai ne. Yra keletas taisyklių, kurios nustato, ar ir kaip chirurginė procedūra veikia DRG.
Pirma, "Medicare" apibrėžia tai, kas laikoma chirurgine procedūra DRG priskyrimo tikslais ir kas nelaikoma chirurgine procedūra. Kai kurie dalykai, kurie pacientui, kuriam atliekama procedūra, atrodo kaip chirurginės procedūros, priskiriant DRG iš tikrųjų nelaikomos chirurgine procedūra.
Antra, svarbu žinoti, ar nagrinėjama chirurginė procedūra yra tos pačios pagrindinės diagnostikos kategorijos kaip pagrindinė diagnozė. Kiekviena pagrindinė diagnozė yra pagrindinės diagnostinės kategorijos dalis, kuri grubiai priklauso nuo kūno sistemų. Jei "Medicare" mano, kad jūsų chirurginė procedūra yra tos pačios pagrindinės diagnostikos kategorijoje kaip pagrindinė diagnozė, jūsų DRG bus kitokia nei tuo atveju, jei Medicare jūsų chirurginė procedūra nesusijusi su pagrindine diagnoze. Pirmiau pateiktame pavyzdyje su ponia Gomez "Medicare" mano, kad klubo sąnario pakeitimo operacija ir lūžęs klubas yra toje pačioje pagrindinėje diagnostikos kategorijoje.
Daugiau apie 3 žingsnį: "Comorbid" sąlygos ir komplikacijos
Kadangi ji naudoja daugiau išteklių ir tikriausiai daugiau išlaidų, kad galėtų rūpintis tokia pacientė, kaip ponia Gomez, kuri patiria ir sutrikusį klubą, ir ūminį stazinį širdies nepakankamumą, nei pacientų, kuriems yra sutrikusio klubo, ir jokių kitų problemų, dauguma DRG to imasi įvertintas. "Medicare" netgi išskiria svarbiausias giminingas ligas, tokias kaip ūminis stazinis širdies nepakankamumas ar sepsis, ir ne taip svarbios giminingos ligos, kaip ūmus lėtinės lėtine LOPL padidėjimas, nes svarbiausioms giminingoms ligoms gydyti reikalingos daugiau išteklių nei neišvengiamos didelės giminingos ligos . Tokiais atvejais gali būti trys skirtingi DRG, vadinami DRG trigubais:
- Mažesnė mokama DRG už pagrindinę diagnozę be jokių giminingų sąlygų ar komplikacijų.
- Vidutiniškai mokama DRG, skirta pagrindinei diagnozei su ne tokia svarbia šalutine būkle. Tai yra žinoma kaip DRG, turintis CC arba c omorbid c .
- Didesnė mokama DRG už pagrindinę diagnozę, susijusią su dideliu šalutine būkle, vadinama DRG, su MCC arba m ajor c omorbid c .
Jei esate gydytojas, gaunantis klausimus iš kodavimo programos ar atitikties skyriaus, dauguma šių klausimų bus skirtos nustatyti, ar pacientas, gydomas nuo CC ar MCC, savo ar ligoninės buvimo metu, be pagrindinės elgesio su gydytoju diagnozė.
Jei esate pacientas, kuris žiūri į jūsų sąskaitą arba paaiškina išmokas, o jūsų sveikatos draudimo bendrovė moka už hospitalizavimą, remdamasi DRG mokėjimo sistema, pamatysite, kad tai atsispindi jūsų priskirto DRG pavadinime. DRG pavadinimas, kuris apima "su MCC" arba "su CC", reiškia, kad, be pagrindinės diagnozės, į kurią esate įsileista, gydymas, ligoninė taip pat panaudojo savo išteklius, kad gydytų ligonį, esantį kartu.