Šie įstatymai apsaugo jus nuo sukčiavimo, atliekų ir piktnaudžiavimo
Medicare sukčiavimu prarastų pinigų suma kasmet yra stulbinanti. Tai ne tik gydytojai . Klinikų savininkai, ligoninių sistemos, draudimo bendrovės, laboratorijos, slaugės, vaistininkai, žmonės iš Medicare - visi gali padaryti sukčiavimą. Dar daugiau pritraukia atliekas ir piktnaudžiauja. Skirtumas yra tas, kad sukčiavimas apima tyčinę schemą, o atliekos ir piktnaudžiavimas, nors ir netyčia, sukelia nereikalingas išlaidas mūsų sveikatos priežiūros sistemai.
Žinomi Medicare sukčiavimo atvejai
Pažvelkite į šiuos atvejus nuo 2017 metų. Deja, daugiau reikia laikytis.
- 2017 m. Vasario mėn. Niujorko klinikos savininkas buvo nuteistas penkeriems metams kalėti ir sumokėjo 8 mln. Dolerių nuobaudas, sumokėjus benamiams medicininius nereikalingus testus, mokamus Medicare ir Medicaid .
- 2017 m. Gegužės mėn. Du Medicare Advantage draudikai sutiko išspręsti 32 milijonų JAV dolerių sumą, kai informatorė atskleidė, kad medicininiai įrašai buvo manipuliuojami taip, kad pacientai atrodytų blogesni nei jie buvo, todėl vyriausybė permokėdavo.
- 2017 m. Birželio mėn. "Genesis Healthcare" sumokėjo 54 mln. Dolerių, kad išspręstų įtarimus dėl nereikalingos chalbos ir reabilitacijos priežiūros sąskaitų.
- 2017 m. Liepos mėn. Teisingumo departamentas išleido 1,3 mlrd. JAV dolerių sukčiavimą, skirtą "Medicaid" ir "Medicare". 57 gydytojai, 162 slaugytojai ir 36 vaistininkai buvo uždrausti iš visų federalinių sveikatos priežiūros programų, skirtų opioidų nukreipimui ir piktnaudžiavimui.
- 2017 m. Rugpjūčio mėnesį "Texas" gydytojui buvo paskirta 35 metų laisvės atėmimo bausmė ir skirta 268 milijonų JAV dolerių, skirtų sąmokslo ir sukčiavimo prieš "Medicaid" ir "Medicare". Jis suklastojo medicininius įrašus, kad būtų galima atlikti nereikalingus medicininius tyrimus ir paslaugas.
- 2017 m. Spalio mėn. Trys Niujorko gydytojai buvo nuteisti 2,5 metų kalėjime dėl to, kad jie atsiėmė "Medicare" 100 milijonų JAV dolerių schemą su "New Jersey" laboratorine kompanija.
Kodėl medikamentų sukčiavimas yra problema
Medicare lėšos yra ribotos. Ne paslaptis, kad Medicare Trust fondas turėtų baigti iki 2028 metų. Jungtinės Valstijos negali sau leisti prarasti pinigų iš sukčiavimo, atliekų ir piktnaudžiavimo. Štai kodėl federalinei vyriausybei yra įstatymai, skirti bausti tuos, kurie naudojasi sveikatos priežiūros sistema ir susigrąžina prarastas lėšas.
Tai yra įstatymai, kaip jie veikia, ir jų bausmės. Atkreipiame dėmesį, kad baudos yra susijusios su infliacija.
1 -
Anti-Kickback Statutas (AKS)Kas tai?
Įstatyme dėl socialinės apsaugos 1972 m. Priimtas įstatymas dėl kovos su grąžinimu (42 USC § 1320a-7b (b)) draudžia keistis (arba siūlyti keistis) bet kokią vertę (pvz., Kyšius, atpirkas, nuolaidas) už paslaugas, kurios yra apmokamos federalinės sveikatos priežiūros programos.
Pavyzdys
Širdies aparatų kompanija gali pasiūlyti kardiologui atgauti, kad atliktų daugiau operacijų savo prietaisais.
Kas yra bausmės?
Baudžiamosios sankcijos gali apimti baudas iki 25 000 JAV dolerių už atatranką ir (arba) penkerių metų kalėjimo terminą. Civilinių bausmių gali būti iki 50 000 dolerių. AKS pažeidėjai taip pat nebus įtraukti į federalines sveikatos priežiūros programas bent penkerius metus.
2 -
Civilinių piniginių bausmių įstatymas (CMP)Kas tai?
Civilinių piniginių bausmių įstatymas (42 USC § 1320a-7a) numato civilines nuobaudas už pažeidimų įstatymo prieš atgręžtinius santykius (AKS). Be to, kad spręstų "atgalinius" klausimus, "Įperkamos priežiūros įstatymo" įstatymo pakeitimai konkrečiai nubausti pažeidėjus už paslaugų teikimą subjektams, kuriems netaikomos federalinės programos, apgaulingų pareiškimų dėl paraiškų ar sutarčių su federalinėmis programomis teikimo, klaidingų teiginių pateikimo, nepranešimo apie permokėtas sumas ir nesėkmes laiku suteikti vyriausybei prieigą prie įrašų.
Pavyzdys
"Medicare" prašo atlikti tam tikros datos audito grafiką , tačiau gydytojo biuras laiku nepateikia medicininių įrašų.
Kas yra bausmės?
Civilinės nuobaudos svyruoja nuo 10 000 iki 50 000 JAV dolerių, priklausomai nuo pažeidimo. Piktybininkams taip pat reikia sumokėti ne daugiau kaip tris kartus netinkamai reikalaujamą sumą.
3 -
Klaidingų teiginių aktas (FCA)Kas tai?
Šiandien mes žinome, kad "False Claims Act" yra pagrįstas 1986 m. 1863 m. Priimto pirminio įstatymo pataisymais. Taip pat žinomas kaip "Lincoln'o įstatymas", jis prasidėjo pilietinio karo metu, kai kilo susirūpinimas dėl apgaulingų schemų parduoti prekes Sąjungos armija. Tai įstatymas, draudžiantis bet kokį asmenį sąmoningai pateikti neteisingus ar apgaulingus reikalavimus federalinei vyriausybei už mokėjimą.
Pavyzdys
Dermatologas pateikia sąskaitą už odos biopsiją, kurią jis niekada neatliko.
Kas yra bausmės?
Civilinės nuobaudos (31 USC § 3729-3733) svyruoja nuo 10 781 JAV dolerio iki 21 563 JAV dolerių vienai pretenzijai, taip pat tris kartus didesnė už nuostolius, kuriuos federalinė vyriausybė patyrė dėl klaidingų ieškinių. Baudžiamosios sankcijos (18 USC § 287) apima laisvės atėmimą ir baudžiamąsias baudas iki 250 000 JAV dolerių asmeniui ir 500 000 JAV dolerių kiekvienai pretenzijai.
4 -
Kriminalinės sveikatos priežiūros kriminalinių nusikaltimų įstatymasKas tai?
Baudžiamojo sveikatos priežiūros kriminalinių nusikaltimų įstatymas (18 USC § 1347) yra Socialinės apsaugos įstatymo nuostata, pagal kurią draudžiama sąmoningai vykdyti (arba bandyti įvykdyti) sveikatos draudimo išmokų programos apgaulingą programą arba naudoti melagingą informaciją, kad gautų lėšų iš federalinė sveikatos priežiūros programa.
Pavyzdys
Vaistininkas neduoda reikiamo opioidinių tablečių skaičiaus pacientui. Vietoj to jis nukreipia tabletes tiesioginiam pardavimui kitiems klientams.
Kas yra bausmės?
Baudžiamosios sankcijos gali apimti baudas iki 250 000 dolerių ir (arba) laisvės atėmimą iki 20 metų.
5 -
Starko statutas (gydytojo savireguliavimo įstatymas)Kas tai?
Starko statutas (42 USC § 1395nn) draudžia gydytojui kreiptis dėl sveikatos paslaugų teikimo subjektui, kai gydytojas (ar jo šeimos narys) turi nuosavybės ar investavimo interesą arba kompensacijos susitarimą.
Pavyzdys
Gydytojas nurodo pacientus, sergančius COPD , deguonies tiekimo bendrovei , kuri priklauso jo žmonai.
Kas yra bausmės?
Visi mokėjimai iš tokių persiuntimų turi būti grąžinami tinkamoms šalims. Už kiekvieną suteiktą paslaugą gali būti skiriama 15 000 JAV dolerių bauda. Taip pat gali būti skiriama 100 000 dolerių bauda už neteisėtą susitarimą. Piktybininkai gali būti visiškai neįtraukti į "Medicare" programą.
Žodis iš
Kasmet Medicare ir Medicaid moka milijardus dolerių. Neteisėtai atsirandantis sukčiavimas yra padarytas sąmoningai, atliekos ir piktnaudžiavimas yra įstatymų, apsaugančių nuo šių finansinių nuostolių, ir bausti tuos, kurie neteisėtai paima pinigus iš vyriausybės.
Mums reikia šių įstatymų vykdymo. Tai priklauso nuo "Medicare" patikos fondo ateities.
> Šaltiniai:
> Sveikatos apsaugos sukčiavimai ir atsiskaitymai 2017 m.: Važiavimo sąrašas. Sveikatos priežiūros finansai. http://www.healthcarefinancenews.com/slideshow/biggest-healthcare-frauds-2017-running-list. Atnaujinta 2010 m. Lapkričio 10 d.
> Medicare sukčiavimo streikų jėga. Generalinio inspektoriaus tarnyba. https://oig.hhs.gov/fraud/strike-force/.
> " Medicare" sukčiavimas, atliekos ir piktnaudžiavimas: prevencija, aptikimas ir ataskaitų teikimas. https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/downloads/fraud_and_abuse.pdf. Paskelbta 2017 m. Rugsėjo mėn.
> Gydytojo savęs kreipimasis. Medicare ir Medicaid paslaugų centrai. https://www.cms.gov/Medicare/Fraud-and-Abuse/PhysicianSelfReferral/index.html. Atnaujinta 2015 m. Sausio 5 d.
> Naujų gydytojų planas: sukčiavimo ir piktnaudžiavimo įstatymai. Jungtinių Amerikos Valstijų sveikatos ir žmogiškųjų paslaugų departamento inspektoriaus tarnyba. https://oig.hhs.gov/compliance/physician-education/01laws.asp.