Kartais jūs laiminate, o jūsų sveikatos planas turi sumokėti visą ar dalį jūsų ieškinio
Jei naudojate medicinos tarnybą, galite atsisakyti gauti sveikatos draudimo paraišką . Laimei, yra galimybių ginčyti pretenzijų atsisakymus, įskaitant pagalbos gavimą iš vyriausybės daugelyje valstybių.
Paprastai verta kovoti su jūsų atsisakymu. Kartais jūsų draudikas atsiskaitys ir sumoka jūsų reikalavimą, kad išvengtų apeliacijos tvarkymo išlaidų.
Kartais jūsų protestai atskleis ir atvers klaidą, kurią padarė draudikas. Ir dažnai šių dviejų kombinacijų rezultatas bus bent dalinis mokėjimas.
Prevencija
Geriausias būdas išvengti pretenzijos problemos - visų pirma išvengti ginčo.
Tai užtruks šiek tiek jūsų darbe: prieš gydymą turite perskaityti savo politiką ir suprasti, ką ji apima ir nepateikia. Ypatingą dėmesį skirti procedūroms ir gydymui, kuriuos reikia iš anksto patvirtinti savo draudikui. Jei jums nepavyks gauti išankstinio patvirtinimo, jūsų priežiūra gali būti netaikoma.
Įspėkite savo gydytoją apie tai, kas taikoma jūsų politikoje, ir pabandykite įsitikinti, kad ji žino, kada reikalingas išankstinis patvirtinimas. Jūsų gydytojas kreipiasi į daugelį pacientų ir sveikatos draudimo bendrovių, todėl negalima tikėtis, kad ji bus tokia pat žinoma kaip ir jūsų sveikatos planas.
Jei esate užsiregistravęs PPO arba HMO, įsitikinkite, kad suprantate savo sveikatos plano politiką, susijusią su tinklo paslaugų teikėjų naudojimu.
Jei esate HMO, jums netaikomos su sveikatos priežiūra susijusios paslaugos už HMO tinklo ribų, nebent jums reikia tam tikros rūšies procedūros, kurios nėra tinkle. Jums reikės iš anksto gauti HMO tokioms paslaugoms gauti. Tas pats pasakytina ir apie jūsų PPO, greičiausiai jūs galite išeiti iš tinklo, tačiau turėsite didelių išlaidų, nesusijusią su kišenėmis .
Jei jūsų politikoje yra nieko, ko nesuprantate, skambinkite savo sveikatos priežiūros plano klientų aptarnavimo linijai ir paprašykite paaiškinimo.
Pateikę pretenziją arba paprašę iš anksto patvirtinti gydymą, laikykitės visų įrašų - paslaugų teikėjo sąskaitos, jūsų draudiko pranešimų apie išmokas paaiškinimai ir visa kita korespondencija - kartu su aplanke ar popieriuje, jei reikės, galite jas peržiūrėti iš pirmo žvilgsnio.
Jei jūsų prašymas yra atmestas
Pradėkite peržiūrėdami savo dokumentų rinkmeną. Tada paskambinkite savo sveikatos plano klientų aptarnavimo linijai. Dažnai klaidingas atsisakymas gali būti ištaisytas šiame lygmenyje. Būtinai užsirašykite pastabas apie visus pokalbius telefonu, įskaitant skambučio datą ir laiką, žmonių, su kuriais kalbate, pavadinimus ir tai, apie ką kalbėjote.
Oficialūs skundai
Jei kalbėdami su klientų aptarnavimo atstovu neveikia, gali tekti perduoti oficialų apeliacinį skundą.
Jūsų draudimo polisas apibūdins dokumentus, kuriuos privalės pateikti jūsų sveikatos planas. Galite tikėtis pateikti daug informacijos raštu, įskaitant sąskaitų kopijas, sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo pavadinimą, adresą ir telefono numerį, ir savo gydytojo pareiškimą apie tai, kodėl jūsų gydymas buvo arba reikės.
Daugelyje sveikatos planų apeliaciniame procese yra keli žingsniai. Jei jūsų pradinis skundas bus atmestas, tikėtina, kad jums bus pateikti papildomi skundai. Visas apeliacijos procesas turėtų būti nurodytas išmokų knygelėje, kurią gavote iš savo sveikatos plano.
Nepriklausomi atsiliepimai
Daugelyje valstijų galite paprašyti savo valstybės draudimo komisarų atlikti nepriklausomą jūsų ginčo peržiūrą. Paprastai šis žingsnis imamas, kai pirmiausia atliekate savo sveikatos plano vidinį apeliacinį procesą.
Jei norite sužinoti apie nepriklausomą apžvalgą, patikrinkite savo sveikatos plano naudos knygelę (kartais vadinamą "Poveikio įrodymu"), kurią kai kuriose valstijose privalo informuoti sveikatos plano narius apie sveikatos plano neatitinkančius skundų variantus.
Kitas svarbus šaltinis yra jūsų valstybės draudimo departamentas ar agentūra.
Arbitražas
Kai kurie sveikatos planai siūlo arbitražą, kuriame nepriklausoma trečioji šalis nagrinėja ginčą ir rekomenduoja rezultatą. Ar arbitro sprendimas yra privalomas, priklauso nuo valstybės ir sveikatos plano.
Jei arbitražo tvarka siūloma pagal darbdavio teikiamą sveikatos planą, federaliniai įstatymai nurodo, kad už jį negalima atskaityti.
Būti organizuotas ir nuolatinis
Kuo daugiau informacijos turėsite, tuo labiau tikėtina, kad norėsite laimėti savo apeliacinį skundą. Sukurkite popieriaus takelį laikydami:
- savo sveikatos draudimo polisą
- Jūsų sveikatos plano atsisakymo raidžių kopijos
- bet kokios korespondencijos kopijos tarp jūsų ir jūsų sveikatos plano arba tarp jūsų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo (pvz., jūsų gydytojo, ligoninės ar laboratorijos) ir jūsų sveikatos plano
- išsamias pokalbių pastabas su savo sveikatos planu
- korespondencijos su jūsų valstybinio draudimo departamento kopijomis
Jei gaunate savo sveikatos draudimą per savo darbdavį, turėtumėte aptarti savo ieškinių situaciją su savo įmonės išmokų valdytoju, kuris gali turėti tam tikrą poveikį jūsų sveikatos planui.
Daugiau informacijos
"Kaiser" šeimų fondas pateikia kiekvienos valstybės išorės peržiūros proceso apžvalgą.
Taip pat galite gauti daugiau informacijos iš savo valstybinio sveikatos draudimo skyriaus.
Šis straipsnis buvo bendrai autorius Davidas Fisheras, laisvai samdomas rašytojas, įsikūręs Bend, Ore. Be rašymo ir redagavimo, jis dirbo finansų konsultantu ir išlaikė draudimo licencijas keliose valstybėse.