Per pastaruosius 15 ar daugiau metų šiuolaikinis mąstymas apie ankstyvųjų metastazių stadijų gydymą kinta. Įvairūs tyrimai rodo, kad mažai pacientų, sergančių ankstyvosios stadijos metastazėmis, nėra plačiai paplitusių mikroskopinių metastazių, kaip anksčiau manoma. Todėl mažesnę dalį vyrų, turinčių mažiau nei penkių metastazių, vis dar galima išgydyti agresyviu terapija, naudojant radiaciją ar chirurginę operaciją metastazių likvidavimui.
Oligometastases
Galimybė, kad kai kurie ankstyvosios metastazavusios ligos pacientai vis dar išgydomi, vadinama oligometastase. Oligometastatų išgydymą įrodė skirtingi vėžio tipai, įskaitant plaučių , gaubtinės žarnos, melanomos ir prostatos vėžį. Kai kurie asmenys, kurių metastazės buvo gydomos operacija ar spinduliuotės, pateko į ilgalaikes remisijas (šios serijos II dalis).
Iš tikrųjų gana lengva skirti gydymą nedidelei metastazių mazgai ar kaulams. Paprastai spinduliuotė yra lengviau nei chirurginė operacija, tačiau vėžiniai limfmazgiai gali būti pašalinami atliekant operaciją. Apribota veiksnys yra atgrasantis faktas, kad gydymas gali būti netinkamas, jei iš tiesų egzistuoja neaiškios mikro-metastazės. Jei pastarasis scenarijus atsiranda, vėžys atsigaus į liniją, kai mikro-metastazės pasidaro pakankamai didelės, kad būtų galima juos aptikti.
Kitas susirūpinimas yra tai, kad yra gydymo sukelto šalutinio poveikio pavojus.
Tačiau, kai radiacija naudojama meistriškai ir tik kelios dėmės yra gydomos, šalutinis poveikis paprastai yra menkas. Ne daugiau kaip 4 ar 5 dėmės turėtų būti gydomi. Esant didesniam metastazių skaičiui, mikrometastazių tikimybė yra didelė. Kitas rūpestis yra tai, kad metastazių kaulų gydymas gali pakenkti kaulų čiulpų funkcijai, kur yra imuninės sistemos gyvenamoji vieta.
Todėl didelė spinduliuotė kaului yra labai bloga mintis. Tačiau, jei gydomų kaulų čiulpų plotas mažas, ilgalaikis poveikis imuninei sistemai turėtų būti nereikšmingas.
Oligometastases yra potencialiai išgydomos, tačiau negalime iš anksto nustatyti, kurie oligometastaziniai pacientai gydomi agresyviai. Nors dauguma oligometastatinių ligų sergančių vyrų patenka į visišką remisiją, tik nedidelė jų dalis nuolatos lieka mirties bausme. Todėl, esant dabartinei turimų technologijų būklei, vienintelis būdas gydyti vyresnius vaistus, turinčius išgydomų oligometastatų, yra gydymas visiems, kurie yra potencialūs kandidatai.
Protokolai oligometastatų gydymui priklauso nuo spinduliuotės ar chirurgijos, kad būtų pašalintos visos matomos ligos. Galima apsvarstyti tiek intensyvumo moduliuotą spindulinės terapijos ( IMRT ), tiek stereotaksinio kūno sklaidos terapiją (SBRT). IMRT dažniausiai naudojamas gydyti oligometastases, esančias limfmazgiuose, o SBRT yra praktiškesnė (ir galbūt veiksmingesnė) metastazių kaulų gydymo galimybė. IMRT skiriama mažose dozėse per 6-8 savaites, o SBRT vartoja didesnę dozę, skiriamą mažiau sesijų, ir paprastai ji baigiasi po 2 savaičių ar mažiau.
Padidėjęs SBRT veiksmingumas gali būti dėl to, kad per trumpą laiką didelės spinduliuotės dozės sukelia uždegiminę reakciją, kuri stimuliuoja paciento imuninę sistemą.
Absocalinis efektas
Įrodyta, kad SBRT aktyvuoja tiek įgimtus, tiek prisitaikiusius imuninius atsakus. Tyrimai parodė, kad net su viena abliagoja naviko spinduliuotės dozė yra T-ląstelių gruntavimo efektas drenuojančiose limfos formose. Šis T-ląstelių atsakas gali sukelti imuninei sistemai būdingą priešvėžinių vaistų vartojimą, kurio metu paciento imuninė sistema gali užpulti vėžį kitose kūno dalyse.
Naudojant spinduliuotę vienoje vietoje, dėl kurios susiaurėja vėžys kitoje kūno vietoje, vadinama "Abscopal" efektu.
Hormono terapija, naudojant Lupron, dažnai pridedama prie spinduliuotės, kad būtų pagerintas priešvėžinis poveikis. "Lupron" gali įvykdyti du dalykus: pirma, tai padidina spinduliuotės žūtį. Antra, jis kraujasi kraujyje, jei jis gali išnaikinti ankstyvosios stadijos mikrometastatinę ligą (taip pat gali būti atsižvelgiama ir adjuvantinė Taxotere chemoterapija, kuri taip pat cirkuliuoja kraujyje, kad užpuolė mikro-metastazių ligą).
Rezultatai naudojant SBRT
Aš apžvelgiau kai kurias fone susijusias teorijas, kaip gydyti metastazinę ligą, kai egzistuoja tik tam tikras skaičius metastazių, gali būti naudinga, o kai kuriais atvejais net gydoma. 2015 m. Amerikos klinikinės onkologijos draugijos susirinkime Dr. Danielas Hendersonas iš Londono "Royal Marsden" ligoninės pranešė apie savo patirtį, gydant 21 oligometastatiniais prostatos vėžiu sergančius pacientus, sergančius spinduliuote.
Dr Hendersonas nustatė oligometastatinį prostatos vėžį kaip 1-3 metastazių vietas, paprastai pasireiškiančių kelerius metus po radikalios pirminės ligos gydymo operacija ar radiacija, nukreipta prieš prostatos liauką. Savo pranešime jis pabrėžė, kad standartinis gydymas yra ilgalaikis androgeno deprivacijos gydymas (ADT), kuris veiksmingai kontroliuoja vėžį, bet turi neigiamą poveikį gyvenimo kokybei, nes jis sukelia nuovargį, svorio padidėjimą, osteoporozę, raumenų nutekėjimą, karštą mirksi ir praranda lytinį potraukį.
Tyrime Dr. Hendersono grupė įvertino, kiek laiko jie gali atidėti ADT pradžią, gydydami metastazavimo vietą stereotakinėmis spinduliuotėmis (SBRT), tikėdamiesi, kad SBRT užtruks ligos progresavimą ir užkirs kelią ADT vartojimui.
Pacientai, kuriems PSA koncentracija padidėjo po ankstesnės operacijos ar spinduliavimo, buvo nuskaityta naudojant F-cholino PET / CT. Nė vienas iš pacientų negavo ankstesnio hormono terapijos.
Kai buvo skiriamas SBRT, 3-ios frakcijos 30 Gy dozė buvo skirta Cyberknife sistemai. Laiko uždelsimas, kada reikėjo pradėti ADT, buvo skaičiuojamas nuo SBRT laiko. PSA buvo tikrinamas kas tris mėnesius, o prireikus atliekamas papildomas nuskaitymas su F-cholino PET / CT.
Paliatyvioji ADT metastazavusiam liga
Iš 21 ligonio, 6 kartu su SBRT buvo skiriami 3-6 mėnesiai. Daugumoje vyrų buvo tik viena oligometastatinė vieta, o dauguma metastazuotų vietų buvo limfmazgiuose, o ne kauluose. Apskritai iš viso buvo 8 kaulų pažeidimai ir 20 gydytų limfmazgių vietų. Vidutiniškai 16,7 mėnesio trukmės laikotarpiu 81 proc. (17 pacientų) gydymo ADT nereikia. Išgyvenamumas be medikamento yra beveik 28 mėnesiai visai grupei. Po gydymo dvidešimt pacientų PSA sumažėjo. Vidutinis PSA sumažėjimas buvo 84 proc. Nebuvo pastebėta jokio rimto toksiškumo spinduliniam poveikiui virš 2 lygio. 1 ir 2 laipsnio toksinis poveikis CTCAE (žr. Žemiau *) buvo 29 proc. (6 pacientai) ir 5 proc. (1 pacientas). Nebuvo pastebėta jokio toksiškumo 3 ar daugiau laipsnių. Apskritai dr. Hendersonas ir jo grupė jautė, kad SBRT yra gerai toleruojamas ir yra naudingas atidėdamas hormonų terapijos inicijavimą.
Šis tyrimas parodo, kaip visiškai naujos gydymo galimybės atsirado dėl dviejų naujų tipų patobulintų technologijų atsiradimo: pirma, geresnė skenavimo technologija, kuri ankstyvoje stadijoje gali aptikti mažas metastazes, kol liga plinta į daugelį sričių organizme.
Antra, kaip galingesnė spinduliuotė , galinti "sterilizuoti" vėžį, tuo pat metu yra pakankamai tiksli, kad atsargiai aplinkinius sveikus organus būtų galima apsaugoti nuo bet kokios radiacijos terapijos padarytos žalos. Šis agresyvus požiūris į metastazių ligų aptikimą kuo anksčiau ir tada agresyvaus gydymo protokolo inicijavimas naudojant gydomąsias spinduliuotės dozes gali tapti labiau populiarus, nes žmonės suvokia, kad ši gydymo galimybė egzistuoja.
> Šaltinis:
> Chajon, E., Castelli, J., Marsiglia, H., & De Crevoisier, R. (2017). Sinerginis poveikis radioterapijai ir imunoterapijai: perspektyvi, bet ne paprasta partnerystė. Klinikiniai atsiliepimai Onkologijoje / Hematologijoje , 111 , 124-132.