Kaip Sveikatos draudimo įmonių proceso pretenzijos
Pretenzijų nagrinėjimas reiškia, kad draudiko mokėjimas ar finansinė atsakomybė nustatomi po to, kai nario draudimo išmokos yra taikomos medicininei pretenzijai.
Kaip sveikatos draudimo bendrovių procesas ir sprendimų priėmimas
Sveikatos draudimo bendrovė gauna pretenziją ir pradeda pirminę peržiūros procedūrą. Čia ieškoma bendrų klaidų ir trūkstamos informacijos.
Jei nustatoma tokia problema kaip paciento vardo rašyba arba trūkstamos diagnozės kodas, ieškinys gali būti atmestas, todėl jį galima pateikti iš naujo su teisinga informacija. Jei pretenzijos pateikiamos elektroniniu būdu, pirminis apdorojimas gali būti atliekamas programine įranga ir ištrinti tuos, kurie yra neišsamūs arba atrodo, kad yra klaidų.
Be to, tai yra peržiūra, siekiant patikrinti pretenziją dėl išsamių draudimo mokėtojų mokėjimo politikos elementų. Nagrinėjami procedūriniai ir diagnostikos kodai, patikrinamas gydytojo NPI paskyrimas. Šiuo atveju, jei ieškinys tęsiasi, tai gali būti sumokėtas, o piniginių išmokų patarimai gali būti išduodami gydytojui ir pacientui.
Kai kurie teiginiai siunčiami medicininių reikalavimų egzaminuotojams, kurie gali būti medicinos specialistai ir medicininės dokumentacijos patikrinimas. Tai labiau tikėtina, kad bus reikalaujama neįtrauktų į sąrašą procedūrų metu, siekiant patvirtinti, kad tai yra medicininė būtinybė.
Ši proceso dalis gali užtrukti daugiau laiko, nes tai apima medicininių įrašų gavimą.
Apmokėjimo nustatymas iš pretenzijų sprendimo
Yra trys galimi ieškinių sprendimo reikalavimai. Pretenzija gali būti išmokėta, jei nustatoma, kad ji yra grąžinama. Tai gali būti paneigta, jei nustatoma, kad ji nėra grąžinama.
Jis gali būti sumažintas nustatant, kad apmokestinamų paslaugų lygis nėra tinkamas diagnozės ir procedūros kodams. Tada mokama žemesniu lygiu, dėl kurio nusprendžia ieškinių patikrinimo egzaminuotojas.
Persiuntimo patarimas arba išmokų paaiškinimas
Kai ieškiniai yra tvarkomi, mokėtojas praneša paslaugų teikėjui išsamią informaciją apie sprendimą, pateiktą kaip išmokų ar pinigų pervedimo patarimų paaiškinimas.
Dėl reikalavimų, kurie turi antrinį ar tretinįjį draudimą , pirminio mokėtojo teisminė informacija turi būti perduodama kartu su elektroniniu reikalavimu išmokų koordinavimui. Ši informacija turėtų apimti:
- Mokėtojo mokama suma: mokėtojo mokama dolerio suma
- Patvirtintoji suma: patvirtinta suma lygi sumai už visą mokėtojo patvirtintą prašymą
- Leidžiama suma: leistina suma yra lygi sumai už visą mokėtojo prašomą reikalavimą.
- Paciento atsakomybės suma: pinigų suma, už kurią pacientas atsako, kuris atspindi paciento kopiją, bendra draudimas ir atskaitytinos sumos
- Dengta suma: padengta suma lygi sumai už visą mokėtojo padengtą reikalavimą
- Nuolaida Suma: pagrindinio mokėtojo nuolaidos arba sutartinio koregavimo dolerio vertė
- Sprendimo data: data, kai ieškinys buvo priimtas ir (arba) sumokėtas
Tais atvejais, kai reikalaujama, kad būtų reikalaujama popierine arba spausdintine kopija, UB-04 ar CMS 1500 formos atveju turi būti pridėtas pirminio draudimo išmokų paaiškinimas.