Tikslus prašymas priklauso nuo kelių sudedamųjų dalių. Būti naujausiais kasmetiniais kodavimo pakeitimais, laikantis standartinių kodavimo gairių ir tvarkant išsamias pacientų įrašus, yra paprastas būdas užtikrinti, kad medicininiai teiginiai būtų tikslūs.
"Medicare" paraiškų kodavimas turi unikalų reikalavimų rinkinį, kurį paslaugų teikėjai gali nurodyti užkirsti kelią atsisakymams dėl kodavimo ar netinkamiems mokėjimams.
Šis kodavimo reikalavimų rinkinys vadinamas NCCI arba CCI politika Medicare paslaugoms.
Nacionalinė korekcinio kodavimo iniciatyva (NCCI) buvo sukurta "Medicare" ir "Medicaid" paslaugų centrų (CMS), siekiant išvengti netinkamų "Medicare" mokėjimų dėl kodavimo klaidų.
Yra trijų tipų NCCI redagavimai:
- Procedūros-procedūros pakeitimai
- Žodžiai mažai tikėtini redagavimai
- Papildomo kodo redagavimas
Pagal CMS, NCCI kodavimo politika yra priimta ir pagrįsta skirtingų kodavimo politikų deriniu, įskaitant:
- Amerikos medicinos asociacijos (AMA) dabartinė procedūrinė terminologija (CPT)
- Vietos ir nacionalinės Medicare politikos
- Nacionalinių visuomenių gairės
- Standartinė medicinos praktika
- Dabartinė kodavimo praktika
"CMS" svetainė teikia daug išteklių teikėjams, kurie tiksliai ir nuosekliai nurodo medicininius teiginius.
- Medicinos paslaugų "National Correct Coding Iniciation" politikos vadovas
- NCCI redagavimai naudojami praktikų pretenzijoms
- NCCI redagavimai, naudojami ambulatorinių ligoninių prašymams Ambulatorinio kodekso redaktoriuje (OCE)
- NCCI Dažniausiai užduodami klausimai (DUK)
- MUE apžvalga
- MUE Dažniausiai užduodami klausimai (DUK)
- HCPCS / CPT kodai su paskelbtomis MUE vertėmis praktikanto / DME tiekėjo MUE lentelėje
- HCPCS / CPT kodai su paskelbtomis MUE vertėmis ligoninių ambulatorinių paslaugų MUE lentelėje
- HCPCS / CPT kodai su paskelbtomis MUE vertėmis ilgalaikio medicininės įrangos (DME) tiekėjų paslaugų MUE lentelėje
- Dabartinis ketvirčio variantas atnaujina NCCI pakeitimus ir paskelbtas MUE
- "Medicare" mokymosi tinklo publikacija: "Medicare reikalavimo peržiūros programos: MR, NCCI redagavimas, MUE, CERT ir atkūrimo audito programa"
- "Medicare" mokymosi tinklo publikacija: "Kaip naudotis nacionaliniu tinkamo kodavimo iniciatyvos (NCCI) įrankiais"
NCCI: procedūros pakeitimai
NCCI procedūros ir procedūros pakeitimai taikomi CPT ir HCPCS procedūros kodams.
CPT kodai yra bendrieji procedūriniai kodai, kuriuos 1966 m. Amerikos medicinos asociacija sukūrė ir prekinį ženklą. Tai yra penkių simbolių raidžių ir skaitmenų kodų sistema, apibūdinanti standartizuotu metodu medicinos, chirurgijos ir diagnostikos paslaugas.
HCPCS arba Sveikatos priežiūros bendrosios procedūros kodavimo sistemos I ir II lygiai. I lygmuo susideda iš CPT kodų, o II lygis apima raidinius ir skaitmeninius kodus, kurie naudojami produktų, tiekimų ir paslaugų, nenurodytų CPT koduose, identifikuoti, kai jie naudojami ne gydytojo biure.
NCCI procedūros ir procedūros pakeitimai neleidžia teikti ataskaitų ir mokėti paslaugas, kurių nereikėtų mokėti kartu su pretenzija. NCCI redagavimai pateikiami keturiose lentelėse, pateiktose TVS svetainėje.
Šios lentelės yra nuorodos į ligonines ir gydytojus, kad būtų galima nustatyti kodų rinkinius, kurių negalima pateikti tame pačiame prašyme arba kurie vienas kitam nepriskiria. Jei pretenzijoje yra abu kodai, gali būti dvi galimybės:
- Atsižvelgiant į tai, ar kodas nurodytas lentelės 1 stulpelyje arba 2 stulpelyje, stulpelio 2 kodas bus atmesti. Pavyzdys: teikėjas neturėtų pranešti apie vienašališką diagnostinę mammogramą su dvišale diagnostine mamograma. Vienašališkai diagnostinė mamograma nebus mokama.
- Jei lentelėje nurodoma, kad yra kliniškai tinkamas modifikatorius ir naudojamas modifikatorius, abi skilties bus tinkamos. Pavyzdys: naudokite modifikatorių 59 su antrine, papildoma ar mažesnė procedūra, kaip nurodyta 1 stulpelyje arba 2 stulpelyje.
NCCI: medicininiu požiūriu mažai tikėtini pakeitimai
NCCI medicininiu požiūriu mažai tikėtini redagavimai (MUE) taip pat taikomi CPT ir HCPCS kodams.
Nors procedūros pakeitimai neleidžia apmokėti procedūrų, dėl kurių neturėtų būti pranešama kartu su medicinine pretenzija, MUE neleidžia mokėti už netinkamą vienetų skaičių vienai procedūrai.
Tam tikroms procedūroms yra didžiausias vienetų skaičius, apie kurį turėtų būti pranešta to paties paciento ("naudos gavėjo") Medicare tą pačią paslaugų teikimo dieną. Pvz., Venipunktūros kodas turėtų būti pranešamas tik vieną kartą už kiekvieną reikalavimą arba jis bus atmestas.
Tačiau nors gydytojai ir ligoninės raginamos pranešti tik apie maksimalų leistiną CPT ir HCPCS kodų vienetų skaičių, jie taip pat turi laikytis atitikties gairių.
- Venkite atskyrimo procedūrų. Kai kurios paslaugos laikomos viskas įskaičiuota. Atskyrimas yra atsiskaitymas už procedūras atskirai, paprastai mokamas kaip vienas mokestis. Pavyzdžiui, paslaugų teikėjas užsiima dviem vienašališkai patikrintais mammogramais, o ne atsiskaitymo už 1 dvišalę atrankinę mammogramą.
- Venkite pakartotinio kodavimo procedūrų. Klaidingas paslaugų ar procedūrų lygis, atliktas siekiant apmokestinti daugiau arba gauti didesnę grąžinimo normą, laikomas perkodavimu. Perkodavimas taip pat įvyksta, kai "Medicare" neapmoka paslauga, bet paslaugų teikėjas už savų paslaugų teikimą įtraukia į savo vietą.
NCCI: papildiniai kodo redagavimui
NCCI papildomo kodo redagavimai užkerta kelią papildomų kodų mokymui, kurie laikomi pagrindinių CPT ir HCPCS kodų dalimi.
Papildomieji kodai, įtraukti į pirminę procedūrą, nėra atskirai pateikiami ir todėl negali būti mokami. Tačiau yra keletas priedų kodų, papildančių pagrindinę procedūrą, kurioms gali būti mokama.
CPT žinynas nustato ir turi konkrečias instrukcijas daugeliui priedų kodų. Procedūroms, turinčioms konkretų pirminį kodą, priedų kodas neturėtų būti pateikiamas kaip papildomas kodas.