Ar bus paveiktas jūsų gydymo režimas?
2016 m. Kovo mėn. Ligų kontrolės ir prevencijos centrai (CDC) paskelbė gaires dėl opioidų, skirtų lėtiniam skausmui už aktyvių vėžio gydymo, paliatyvios priežiūros ir globos pabaigos, nustatymo. 90+ puslapio ataskaita gali būti daugiau nei dauguma pacientų, kurie gali arba nori virškinti.
Antraštės buvo pakankamos, kad nerimauti dėl daugybės lėtinio skausmo sergančių pacientų, ypač tiems, kurie pradėjo daryti išvadą, kad vaistų, nuo kurių priklauso nuo skausmo malšinimo, ir gyvenimo kokybės, būtų sunku, jei nebūtų neįmanoma.
Aš apibendriau pateikiau rekomendacijas ir taip pat paprašiau reumatologo Scott J. Zashin, MD patarėjų, kad padėtų pacientams, sergantiems artritu, suprasti, kaip jų gairės gali turėti įtakos.
CDC gaires dėl opioidų nustatymo lėtinio skausmo atvejais
Trumpai tariant, CDC teigė, kad pacientai, turintys skausmo, turėtų gauti gydymą, kuris labiausiai atitiktų riziką. Ilgalaikio lėtinio skausmo pacientams CDC sakė: "Nors opioidai gali sumažinti skausmą trumpalaikio vartojimo metu, klinikinių įrodymų apžvalgoje nustatyta, kad nėra pakankamai įrodymų, ar reikia nustatyti skausmo malšinimo ir ilgalaikio opioidų funkcijos ar gyvenimo kokybės pagerėjimą Nors nauda, susijusi su skausmo malšinimu, funkcija ir gyvenimo kokybe, kai ilgalaikis opioidų vartojimas lėtiniam skausmui yra neaiškus, ilgalaikio opioidų naudojimo rizika yra aiškesnė ir didesnė. " Dabar leidžia kasti giliau.
CDC suskirstė 12 rekomendacijų į tris sritis:
Nustatyti, kada pradėti ar tęsti opioidus dėl lėtinio skausmo
1 - lėtinis skausmas yra pirmenybė nefarmakologinei terapijai ir opioidų farmakologiniam gydymui. Gydytojai turėtų apsvarstyti gydymą opioidais tik tuo atveju, jei manoma, kad skausmo ir funkcijos nauda bus didesnė už riziką pacientui. Jei vartojami opioidai, jie turėtų būti derinami su nepharmacologic terapija ir neopitoniniais farmakologiniais vaistais.
2 - Prieš pradedant vartoti opioidinį gydymą lėtiniam skausmui, gydytojai turi nustatyti gydymo tikslus su visais pacientais, įskaitant realius skausmo ir funkcijos tikslus, ir turėtų apsvarstyti, kaip opioidų terapija bus nutraukta, jei nauda nebus didesnė už riziką. Opioidų terapija turėtų būti tęsiama tik tuo atveju, jei yra kliniškai reikšmingo skausmo ir funkcijų pagerėjimo, kuris viršija riziką pacientų saugai.
3 - Prieš pradedant gydymą opioidais ir periodiškai, gydytojai turi aptarti su pacientais žinomą riziką ir realią opioidų terapijos naudą, taip pat pacientų ir klinikų atsakomybę už gydymą.
Opioidų pasirinkimas, dozavimas, trukmė, tolesni veiksmai ir nutraukimas
4 - Pradedant opioidinį gydymą chroniško skausmo gydymui, gydytojai turėtų nurodyti greito atpalaidavimo opioidus, o ne ilgalaikio veikimo (ER / LA) opioidus.
5 - Pradėjus vartoti opioidus, gydytojai turi nurodyti mažiausią veiksmingą dozę. Gydytojai, vartodami bet kokią dozę, turi skirti atsargiai nurodydami opioidų kiekį. Atsižvelgiant į didėjančią dozę iki ≥ 50 morfino miligramo ekvivalento (MME) per parą dozės, reikia atsargiai persvarstyti individualių naudos ir rizikos įrodymus, todėl nereikėtų didinti dozės ≥ 90 MME per parą arba kruopščiai pateisina sprendimą titruoti dozę ≥ 90 MME per dieną.
6 - Ilgalaikis opioidų vartojimas dažnai prasideda nuo ūmaus skausmo gydymo. Kai opioidai naudojami ūminiam skausmui, gydytojai turėtų nurodyti mažiausią veiksmingą nedelsiant atpalaiduojančių opioidų dozę ir neturėtų skirti daugiau kiekio, nei reikia, tikėtinos pakankamai skausmingos opiatų vartojimo trukmės laikotarpiu. Paprastai bus trys dienos ar mažiau, o retai reikės daugiau nei 7 dienas.
7 - Gydytojai turi vertinti naudą ir žalą (žala, sužalojimas ar nepageidaujami reiškiniai) per 1-4 savaites nuo gydymo opioidais pradinio lėtinio skausmo ar prieš didinant dozę. Gydytojai turėtų įvertinti bet kokio tęstinio gydymo naudą ir žalą kas 3 mėnesius, bet ne dažniau. Jei nauda neviršija tolesnio opioidų terapijos žalos, gydytojai turėtų sutelkti dėmesį į kitus gydymo būdus ir dirbti su pacientais, kad sumažėtų opioidų kiekis, arba sumažėtų, ir nutraukti opioidus.
Rizikos įvertinimas ir opioidų naudojimo sutrikimų sprendimas
8 - Prieš pradedant gydymą ir reguliariai tęsiant gydymą opioidais, gydytojai turėtų įvertinti opioidų sukeltų kenksmingų medžiagų rizikos veiksnius. Pagal gydymo planą gydytojai turėtų įtraukti rizikos mažinimo strategijas, įskaitant galimybę apsvarstyti galimybę pasiūlyti naloksono, kai padidėja opioidų perdozavimo rizika, pvz., Perdozavimo istorija, medžiagų vartojimo sutrikimo istorija, didesnės opiatų dozės (≥ 50 MME per parą) arba kartu vartojamas benzodiazepinas.
9 - Gydytojai turėtų ištirti paciento receptų apie kontroliuojamas medžiagas istoriją, naudodama valstybinius receptinių vaistų stebėsenos programos (PDMP) duomenis, kad nustatytų, ar pacientas gauna opioidines dozes ar pavojingus derinius, dėl kurių jis arba ji patiria didelę perdozavimo riziką. Gydytojai turėtų perskaityti PDMP duomenis, pradedant vartoti opioidinį gydymą lėtiniam skausmui ir reguliariai gydant opioidų lėtiniu skausmu, nuo kiekvieno recepto iki kas 3 mėnesius.
10 - skiriant opioidus lėtiniam skausmui, gydytojai turi pradėti vartoti šlapimo tyrimus prieš pradedant gydymą opioidais ir bent kartą per metus apsvarstyti šlapimo mėginių tyrimus, siekiant įvertinti paskirtus vaistus, taip pat kitus kontroliuojamus receptinius ir neteisėtus vaistus.
11 - Gydytojai turėtų vengti vartoti opioidinius skausmus ir kartu vartoti benzodiazepinus.
12 - Gydytojai turėtų pasiūlyti ar organizuoti įrodymais pagrįstą gydymą (dažniausiai vartojamą vaistu kartu su buprenorfinu arba metadonu kartu su elgesio terapija) opioidų vartojimo sutrikimų sergantiems pacientams.
Kokios gairės yra skirtos artrito pacientams
Klausimas: atrodo, kad CDC rekomendacijose dėl opioidų skyrimo daugiausia dėmesio skiriama, kada inicijuoti opioidų terapiją naujajam pacientui su skausmo simptomais. Ar rekomenduojame prieš opioidus vartoti opioidinius gydymo būdus?
Dr. Zashin: rekomendacijose rekomenduojama, kad prieš opioidų vartojimą lėtiniam skausmui būtų galima išbandyti ne opioidų gydymą. Neopioidiniai skausmo gydymo būdai apima (bet tuo neapsiribojant) kognityvinę elgesio terapiją, kartu skiriamų sutrikimų (pvz., Depresijos ir miego apnėjos) gydymą ir alternatyvius gydymo būdus, įskaitant skausmą, įskaitant acetaminofeną , nesteroidinius priešuždegiminius vaistus , tritikalius antidepresantai, SNRI (pvz., [ Cymbalta] duloksetinas ) ir prieštraukuliniai preparatai (pvz., [Neurontin] gabapentinas). Opioidai yra tinkami pacientams, sergantiems artritu, kai reikalingas skausmo reguliavimas, o tam tikro tipo artrito arba alternatyvių skausmo kontrolės procedūrų standartinis gydymas nėra naudingas arba yra kontraindikuotinas.
Klausimas: gairėse pabrėžiama opioidų terapijos nauda ir rizika. Ar tai leidžia manyti, kad reikia individualaus paciento vertinimo dėl naudos ir rizikos?
Dr. Zashin: Paciento skausmo su opioidais inicijavimas ir tęstinis gydymas reikalauja individualaus įvertinimo ir pakartotinio įvertinimo dėl narkotikų poreikio ir paskirto skausmo vaistų kiekio.
Vertinant reikia persvarstyti opioidų terapijos teikiamą naudą, taip pat galimą gydymo šalutinį poveikį. Gairės neapriboja opioidų, kuriuos gali paskirti gydytojas, kiekį, tačiau jis pateikia šias rekomendacijas dėl lėtinio skausmo gydymo, kuris būtų taikomas pacientams, sergantiems lėtiniu skausmu, artritu. Dėl lėtinio skausmo:
- Naudokite mažiausią veiksmingą dozę.
- Atsargiai įvertinkite, ar nauda atsveria riziką, ypač jei dozė yra lygi arba didesnė kaip 50 MME (morfino mg ekvivalentų) per dieną (pvz., 50 mg hidrokodono [Norco] per dieną).
- Venkite didinti dozę iki 90 MME / dieną ar didesnė.
Be to, pacientai turi suprasti, kad gydytojai turės matyti juos atgal į biurą per mėnesį arba anksčiau, jei pradedant vartoti opioidus lėtiniam skausmui, o mažiausiai kas 3 mėnesius visiems opioidų vartojantiems pacientams.
Klausimas: Ką dar turi suprasti pacientai apie naujas gaires?
Dr. Zashin: Prieš gydymą ir vėlesnius apsilankymus galima užsakyti šlapimo tyrimus, kad būtų galima patikrinti kitų kontroliuojamų medžiagų, nes narkotinių medžiagų derinys su kitomis kontroliuojamomis medžiagomis (pvz., Benzodiazepinais) gali padidinti komplikacijų riziką, įskaitant (bet tuo neapsiribojant) kvėpavimo problemas, kurios gali kelti pavojų gyvybei.
Esmė
CDC teigė, kad gairėse pateikiamos rekomendacijos, pagrįstos geriausiais turimais įrodymais, kuriuos aiškino ir informavo ekspertų nuomonė. Tačiau klinikiniai moksliniai įrodymai, kuriuose pateikiamos rekomendacijos, yra mažos kokybės. Norint informuoti būsimą gairių rengimą, būtina atlikti daugiau tyrimų, kad būtų užfiksuoti esminiai įrodymų trūkumai.
Pasak CDC, "įrodymų apžvalgos, kuriomis grindžiamos šios gairės, aiškiai rodo, kad daug kas dar reikia sužinoti apie ilgalaikio opiatų terapijos veiksmingumą, saugumą ir ekonominį efektyvumą. Kaip pabrėžė ekspertų grupė neseniai "Nacionalinių sveikatos institutų remiamas seminaras apie opioidų skausmo vaistų vaidmenį gydant lėtinį skausmą", "įrodymų nepakanka kiekvienam klinikiniam sprendimui, kurį teikėjas turi pateikti apie opioidų vartojimą lėtiniam skausmui".
Pasiekus naujus įrodymus CDC ketina persvarstyti gaires, kad nustatytų, kada įrodymų spragos buvo pakankamai uždaros, kad būtų galima atnaujinti gaires. Iki šio tyrimo klinikinės praktikos gairės turės būti pagrįstos geriausiais turimais įrodymais ir ekspertų nuomone.
Ši konkreti gairė skirta "pagerinti gydytojų ir pacientų bendravimą apie opioidų terapijos riziką ir naudą lėtiniam skausmui, pagerinti skausmo gydymo saugumą ir veiksmingumą bei mažinti riziką, susijusią su ilgalaikiu opioidų terapija, įskaitant opioidų vartojimo sutrikimus , perdozavimas ir mirtis ", - teigia CDC. CDC taip pat teigė, kad "yra įsipareigojusi įvertinti gaires, kad būtų galima nustatyti rekomendacijų poveikį gydytojui (ty gydytojui) ir paciento rezultatus, tiek numatytus, tiek netyčinius, taip pat persvarstant rekomendacijas būsimuose atnaujinimuose, kai tai yra pagrįsta".
Galutinis rezultatas: buvo parengtos rekomendacijos, kaip pagerinti opioidų vartojimo saugumą ir nustatyti netinkamo vartojimo atvejus. Tai nėra visiškas pastangas pašalinti opioidų terapiją atitinkamoje pacientų grupėje.
Jei vartojate opioidus lėtiniams skausmams, pradėkite diskusiją su savo gydytoju apie naudą ir riziką jūsų individualiu atveju. Net jei anksčiau turėjote šią diskusiją, atlikite tai dar kartą ir atlikite periodiškai. Skausmas nėra statinis subjektas - jis pablogėja, ir jis gali pagerėti. Bendravimas apie opioidus ir skausmą yra tiek gydytojo, tiek paciento atsakomybe.
Šaltiniai:
CDC rekomendacijos dėl opioidų dėl lėtinio skausmo - JAV, 2016. MMWR. Rekomendacijos ir ataskaitos. 2016 m. Kovo 18 d. 65 (1); 1-49.
http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm