Kadangi trys skirtingos naujai diagnozuotos prostatos vėžio rizikos kategorijos - mažos, vidutinio ir didelio optimalios gydymo galimybės skiriasi. Apskritai, mūsų požiūris yra rekomenduoti aktyviai stebėti mažos rizikos pacientus, sėklų implantus vyrams, kuriems yra vidutinės rizikos ligos, ir sėklų implantą bei papildomą terapiją vyrams didelės rizikos kategorijoje . Šie sprendimai buvo pagrįsti moksliniais tyrimais, kuriuose buvo lyginami įvairių gydymo būdų rezultatai.
Chirurgija ar spinduliuotė?
Tačiau daugelis ekspertų nesutinka. Tradiciškai chirurgai ir spinduliuotės terapeutai, gydytojai, kurie paprastai valdo vyrus, sergančius prostatos vėžiu, pateikia tik du gydymo būdus, chirurginę operaciją ar spindulių spindulių spektrą. Aktyvios stebėjimo ar radioaktyviosios sėklos, taip pat žinomos kaip brachiterapija, dažnai nepateikiamos diskusijai.
Daugelį metų daugiausia dėmesio buvo skiriama chirurgijos ir radiacijos diskusijoms, klausimas: "Ar vienas variantas yra geresnis?" Ir "geriau" mes turime omenyje: kokį gydymą turi aukščiausia gydymo norma ir mažiausias poveikis šlapimo ir lytinių santykių funkcija?
Jau seniai įtariama, kad chirurgija ir spinduliavimas turi panašių rezultatų, bet kokybės moksliniai palyginimai, siekiant nustatyti, ar jų yra šiek tiek geriau nei kiti, trūko. Todėl pacientai ir gydytojai taip pat rėmėsi emociniais ir asmeniniais samprotavimais per informuotą ir racionalų sprendimų priėmimą.
Tačiau žmonės, kurie ieško atsakymų, dabar yra palaiminti nemaža nauja plėtra - paskelbtas "nuo galvos iki galo", atsitiktinės atrankos būdu atliktas klinikinis tyrimas, kuriame lyginama chirurgija, radiacija ir aktyvi priežiūra.
Atsitiktiniai bandymai yra ypatingi, nes jie atsako į konkretų klausimą perspektyviai, vykdydami šališkumo šalinimą, visuotinę problemą, susijusią su retrospektyviniais tyrimais (daugiau nei devyniasdešimt devyni procentų bandymų, lygindančių chirurgiją ir spinduliavimą, yra retrospektyvūs).
Priežastis yra tokia mažai perspektyvių bandymų, kad mokslininkai turi rasti pacientų, kurie nori, kad jų gydymas būtų atsitiktinai atrinktas. Tyrime, kuris aptarta toliau, vyrams reikėjo figūriškai "paruošti šiaudus", kad nustatytų, kas atliks operaciją, radiaciją ar stebėjimą procese, pavadintame "atsitiktine tvarka".
Jau yra daug retrospektyvių tyrimų, bandančių palyginti radiacijos ir chirurgijos rezultatus. Tačiau jie yra užteršti daugybe nemalonių veiksnių, pavyzdžiui, yra nevienodas pacientų amžius. Paprastai jaunesni vyrai yra skirti operacijai, o vyresni vyrai yra gydomi spinduliuote.
Panašios palyginimai yra nesąžiningos, nes gerai žinoma, kad jaunesni vyrai turi geresnių rezultatų, nepriklausomai nuo to, kokio tipo gydymas yra skiriamas. Iki šiol, kadangi vieninteliai "moksliniai duomenys" buvo retrospektyvūs duomenys, gauti iš nelygių grupių, gydytojai galėjo laisvai pasirinkti bet kokį retrospektyvinį tyrimą, kuris patvirtintų jų asmeninius šališkumus, siekiant apginti poziciją, kad vienas gydymas yra geresnis už kitą.
Aktyvi priežiūra
Taigi kodėl nebuvo jokių perspektyvių duomenų, lyginančių chirurgiją, radiaciją ir aktyvią stebėjimą? Pirma, tokie bandymai yra labai brangūs. Šimtai vyrų reikia stebėti daugiau nei dešimt metų.
Antra, sunku rasti vyrų, kurie nori parinkti gydymą šiaudeliais. Trečia, kadangi bandymai trunka tiek laiko, kad rengiant tokį bandymą reikalingas ryškus įspūdis, užtikrinant, kad klausimas, į kurį bus atsakyta per teismo posėdį, vis tiek bus aktualus per 15 metų.
Kaip sunku, kaip atsitiktinių imčių, būsimieji tyrimai yra finansuoti ir atlikti, jie yra labai reikalingi. Randomizuotų tyrimų nebuvimas beveik visada lemia nesutarimus ir neryžtingumą. Be galutinės informacijos, gydymo pasirinkimas dažniausiai būna susijęs su finansiniais sumetimais - labiausiai mokamas gydymas tampa populiariausias.
Taigi neseniai paskelbta keletas atsitiktinių imčių tyrimų, kuriuose tiesiogiai lyginamos chirurgijos, radiacijos ir aktyvios priežiūros gydymo rezultatai, iš tiesų yra istorinės. Tai yra svarbūs įvykiai, leidžianti mums pagaliau suvokti tikrąją apatinę eilutę.
2016 m. Rugsėjo mėn. "New England Journal of Medicine" paskelbė straipsnį "10 metų rezultatai po stebėjimo, chirurgijos ar radioterapijos lokalizuotam prostatos vėžiui". Šiame bandyme 1650 vyrų buvo atsitiktinai priskirti aktyviam stebėjimui, chirurginiam gydymui ar radiacijai, o po to praėjo dešimt metų. Tyrime dalyvavusių vyrų tipas būdingas vidutiniam vyrui, kuriam diagnozuota ankstyvos stadijos liga naudojant PSA tyrimą . Jų vidutinis amžius buvo 62 metai. PSA vidurkis buvo 4,8.
Trys ketvirtadaliai vyrų neturėjo nieko akivaizdžios dėl jų skaitmeninės prostatos tyrimo, o ketvirtadalis turėjo apčiuopiamą anomaliją. Šiek tiek daugiau nei trys ketvirtadaliai vyrų buvo Gleasonas šešis. Vienas penktadalis vyrų buvo Gleasonas 7, o vienas iš keturiasdešimties vyrų turėjo aukštą Gleasono balą - nuo 8 iki 10.
Sutinku dalyvauti tyrime , vyrams buvo skirta neatidėliotina chirurgija, tiesioginė spinduliuotė ar aktyvi priežiūra. Tie, kurie buvo priskirti stebėsenai, reguliariai tirdavo ligą, todėl gydymas galėjo būti pradėtas prireikus.
Vėlesniame 10 metų stebėjimo laikotarpyje maždaug pusė vyrų, kuriems buvo stebimas, buvo atidėtas gydymas operacija ar radiacija. Įdomu tai, kad dauguma stebėjimo vyro, pasirinkusio gydymą, padarė tai dėl emocinių, o ne racionalių priežasčių. Kitaip tariant, jie nusprendė gydytis, nors daugeliu atvejų nebuvo jokių įrodymų, kad jų liga progresavo.
Visos trys gydymo grupės buvo stebimos dėl prostatos vėžio mirtingumo. Po dešimties metų su prostatos vėžiu susijusių 17 mirčių pasklidė vienodai po tris grupes - 1 proc. Kiekvienoje grupėje, tuo tarpu 169 mirties atvejų atsirado dėl kitų priežasčių, be prostatos vėžio. Devyni iš 17 mirčių įvyko pacientams, kuriems Gleasono pradinis rezultatas buvo 7 ar didesnis. Mirtingumas buvo pranešta 8 vyrams su "Gleason 6", tačiau kadangi šis tyrimas buvo sukurtas prieš daugelį metų, diagnozė buvo pagrįsta atsitiktine biopsija, o ne vaizdais su daugiaparametine MRT. Keli tyrimai aiškiai parodė, kad atsitiktinė biopsija praleidžia aukštesnės klasės ligą daug dažniau nei daugiaparametrinė MRT.
Svarbiausias šio bandymo atėmimas buvo tas, kad tarp visų trijų grupių mirtingumo lygis per 10 metų nesiskyrė.
Pasitraukti iš tyrimo
Taigi, remiantis šiais naujais ir labai patikimais duomenimis, dešimties metų mirtingumo rodikliai statistiškai vienodi, ar pacientas pasirenka chirurgiją, radiaciją ar aktyvią priežiūrą. Ką apie gyvenimo kokybę? Tą pačią dieną leidinyje "New England Journal" paskelbtas kompanioninis straipsnis, kuriame pateikiami kiekvieno iš trijų gydymo būdų, susijusių su seksualine ir šlapimo funkcija, gyvenimo kokybės rodikliai. Kalbant apie lytinę funkciją, prieš trejopą gydymą du trečdaliai tyrime dalyvavusių vyrų buvo stiprūs. Po vienerių metų vyrų, išlaikiusių stiprumą procentais, ty erekcija, "pakankamai tvirta lytinių santykių", buvo tokios:
- Aktyvus stebėjimas = 49 proc
- Išorinis spindulių spindulys = 38 proc
- Radikalinė prostatektomija = 15 proc
Praėjus vieneriems metams po tyrimo pradžios, vyrams buvo teiraujama apie šlapimo nutekėjimo buvimą ar nebuvimą, dėl kurio reikalaujama naudoti trinkelius. Vienas procentas vyrų nurodė, kad naudojamos trinkelės prieš tyrimo pradžią. Dėl naktinio šlapimo perviršio problemos buvo vienodos visose trijose grupėse ir liko tokios pat po gydymo. Po vienerių metų procentas tų, kurie naudojosi šluostėmis, buvo:
- Aktyvus stebėjimas = 4 proc
- Išorinė spinduliuotė = 4 proc
- Radikalinė prostatektomija = 26 proc
Suderinus minėtųjų dviejų bandymų rezultatus, dabar galime atsakyti į klausimą, kuris gydymas turi aukščiausią gydymo normą su mažiausiai šalutinių poveikių kiekiu? Chirurgija, radiacija ir aktyvi priežiūra turi vienodą išgyvenimo rezultatą, tačiau aktyvi priežiūra atsiranda dėl mažiausiai šalutinių poveikių .
Vienas iš neigiamų pastabų dėl aktyvios stebėjimo grupės anksčiau minėtame tyrime buvo tai, kad vėžio progresavimas, ty metastazių paplitimas buvo mažiau paplitęs vyrams, kuriems buvo operacija ar spinduliavimas, palyginti su vyrais, kuriems buvo stebėjimas, atitinkamai 13, palyginti su 16, palyginti su 33 vyrais. Todėl, jei mes apskritai ignoruojame gyvenimo kokybę ir apibrėžia "gydymo spartą" kaip "laisvę nuo vėžio progresavimo", o ne "išgyvenimą", stebėjimo grupė yra šiek tiek blogesnė negu operacijos ar radiacijos grupių, be jokio skirtumo tarp chirurgijos ir radiacijos .
Tačiau, kaip minėta pirmiau, viena iš problemų, susijusių su interpretavimo bandymais, kurie buvo sukurti prieš 15-20 metų, yra tai, kad jie remiasi potencialiai pasenusiomis technologijomis. Chirurgijos ir radiacijos gydymo kursai per pastaruosius 15 metų pasikeitė labai mažai, jei jų buvo.
Tačiau stebėjimo technologija vyrams aktyvios priežiūros metu gerokai pagerėjo, kai buvo gautas tikslus vaizdavimas su daugiaparametine MRT. Šiuolaikinė vizualizacija gerokai sumažina riziką, kad trūksta nenumatytų aukštos kokybės ligos, dažniausiai pasitaikančios stebėsenos, susijusios su atsitiktine biopsija, problema. Šiomis dienomis daugiaparametrinė MRT technologija gali užtikrinti tikslų kategorijų nustatymą, siekiant sumažinti galimą vėžio progresavimo riziką vyrams, norintiems aktyviai stebėti.
Radioaktyviųjų sėklų implantai
Kitas esminis technologinis proveržis - tai supratimas, kad radioaktyviųjų sėklų implantavimas lemia didesnį gydymo greitį nei standartinė spindulių spinduliuotė. Kitame neseniai paskelbtame svarbiame tyrime, kuriame buvo palyginti tik spinduliuotės rezultatai su radiacija ir sėklų implantu, rezultatai buvo žymiai didesni. Visi šio tyrimo vyrai turėjo nepalankių tarpinimosi rizikos ar didelės rizikos prostatos vėžio tipų.
Praėjus penkeriems metams po gydymo, vien tik spinduliuotės gydymo sparta buvo 84 proc., O spinduliuotės ir sėklų išgydymo sparta buvo 96 proc. Po devynerių metų sėklų pranašumas buvo dar stipresnis. Be sėklų, gydymo sparta buvo tik 70 proc., O 95 proc. Vyrų, gavusių radiacijos ir sėklų derinį, liko išgydyti.
Akivaizdu, kad sėklų implantai žymiai padidina gydymo kursus. Yra vienas papildomas naujas tyrimas, kuriame nagrinėjama, kaip sėklų implantai naudojasi savimi, be jokių spindulių spindulių. Šiame bandyme buvo tiriami 558 vyrai, atsitiktinai atrinkti tarp radiacijos ir sėklų, o tik sėklos. Vidutinis Gleason'o balas buvo 7, o PSA paprastai buvo mažiau nei 10. Praėjus penkeriems metams po gydymo, abiejų grupių gydymo greitis buvo atitinkamai 85 ir 86 proc.
Tačiau ilgesnio laikotarpio šalutinis poveikis buvo mažesnis tik su sėklomis, 7 proc., Palyginti su 12 proc. Vyrų, kurie vartojo šį derinį. Šis bandymas parodo, kad sėkloms priskirta spinduliuotė yra nereikalinga ir toksiškesnė nei sėklos spinduliuotė, kurią pati savaime pateikia.
Duomenų interpretavimas
Ką turėtumėte kaip pacientą pašalinti iš šių duomenų? Atsižvelgiant į 3 kategorijas prostatos vėžį, tiems, kurie tinka profiliui, apskritai aktyvi priežiūra yra geriausias pirmas žingsnis vyrams su mažos rizikos ligomis. Tai turi mažiausią šalutinį poveikį ir tą patį mirštamumą kaip ir tie, kurie pasirenka operaciją ar radiaciją. Dabar, kai mes turime tikslų būdą nuskaityti šiuos vyrus aukštos klasės ligoms su daug parametrų MRT, aktyvi priežiūra tampa dar patrauklesne alternatyva.
Vyrams, turintiems vidutinio ir didelės rizikos prostatos vėžį, reikia gydyti sėkliniu implantu. Reikėtų rimtai abejoti papildomos šviesos spindulių poreikiu. Dabar, kai patikimi duomenys paremti šiuos mažiau invazinius požiūrius, gydymo atrankos aplinkiniai neapibrėžtumas ir pasipriešinimas gali būti labai sumažintas.
> Šaltiniai:
> Amerikos vėžio draugija. Prostatos vėžio išgyvenamumas.
> Cooperberg MR. Ilgalaikis aktyvus prostatos vėžio stebėjimas: atsakymai ir klausimai. J Clin Oncol. 2015; 33 (3): 238-40.
> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA ir kt. 10 metų rezultatai po stebėjimo, chirurgijos ar radioterapijos vietiniam prostatos vėžiui. N Engl J Med. 2016 m.