Transkutaninis stimuliavimas yra sunkesnis nei atrodo.
Viena iš didžiausių nepaprasto simptominės bradikardijos gydymo būdų yra nepageidaujamas gydymas atropinu ir švirkščiamas tiesiai į išorinį stimuliavimą. Tai dažnas pasirinkimas tarp paramedikų . Mąstymas yra tas, kad atropinas sukelia tokį padidėjusią deguonies paklausą, kad jis sukelia nepagrįstą stresą širdies raumens ir gali sukelti miokardo infarktą .
Vietoj to, mąstymas vyksta, naudokite transkutaninį stimuliaciją, kad padidintumėte širdies ritmą be atropino netinkamo poveikio.
Neįsijungęs į diskusijas, ar tai yra tinkamas pasirinkimas, ar ne, svarbu pripažinti išorės transkutaninių stimulų vartojimo spragas. Tai toli nuo panacėja. Tai didelio masto, žemo dažnio procedūra, dėl kurios susiduriama su nepaprastąja situacija. Kad pacientas būtų tinkamai pagreitintas simptominei bradikardijai, reikia įsitikinti, kad jis visiškai supranta išorinio transkutaninio širdies stimuliatoriaus mechaniką ir klinikinį naudojimą.
Pacing istorija
Visų pirma, širdies stimuliatoriai buvo maždaug tiek laiko, kiek žmogaus širdis buvo aplink. Jis turi savo natūralų širdies stimuliatorių , o kiekviena širdies raumens ląstelė, jei reikia, gali atlikti šį vaidmenį. Tačiau nuo 1700 m. Pabaigos, netgi varlėse, elektros energijos naudojimas sukelia širdies susitraukimą.
Terapiniai stimuliatoriai prasidėjo 1900 m. Viduryje klinikinėje arenoje, ir nuo to laiko jie buvo vis mažesni ir protingesni. Yra implantuojamų širdies stimuliatorių , kurie vartojami pacientams, sergantiems lėtinėmis širdies aritmijomis. Nuo 1985 m. Ligoninėje buvo išvežta iš išorinės širdies ritmo reguliatorių, naudojančių lipdukuose esančius elektrodus.
Mašina
Yra keletas išorinių širdies stimuliatorių, pernešamų iš išorės, modelių ir modelių, tačiau jie visi turi tą patį pagrindinį dizainą. Širdies ritmo monitorius, galintis bent jau pagrindine, nuolatine, vienos rūšies elektrokardiogramos (EKG), yra suporuotas su širdies stimuliatoriumi, kuris tiekiamas su dviem elektrodais. Elektrodai dažniausiai yra įdėtos į vienkartines, iš anksto geliuotas lipnius pamušalus. Daugelyje šiuolaikinių modelių širdies stimuliatoriaus dalis ir padėkliukai dvigubai yra defibriliatoriai .
Dauguma jų taip pat yra su spausdintuvu, norint įrašyti paciento EKG ritmą ir bandyti jį tempti ar defibriliuoti. Daugelis prietaisų gali būti naudojami kitiems gyvybiškai svarbiems požymiams, tokiems kaip neinvazinis kraujospūdis (NIBP), pulso oksimetrija , galinės potvynių kapiliarografija ir kt. Yra keletas triukų, kuriuos galime panaudoti naudojant kitus svarbiausius ženklus, kad padėtų nustatyti tinkamą greitį. Daugiau apie tai vėliau.
Transkutaniniai širdies stimuliatoriai turi du kintamuosius, kuriuos globėjas turi kontroliuoti: elektrinio impulso stiprumą ir impulsų greitį per minutę. Reitingas yra gana savaime suprantamas. Tai yra simptominės bradikardijos gydymas, todėl greitis turi būti greitesnis nei paciento aritmija. Paprastai mes šaudome apie 80 žmonių per minutę. Tai skiriasi pagal lokalę, todėl būtinai pasitarkite su savo medicinos direktoriumi, kad galėtumėte sužinoti apie tinkamą greitį.
Elektrinis impulsinis stipris matuojamas milliamperiais ( milliampiams , kurie yra žinomi). Kad sumažintų kontrakciją, reikia mažiausio energijos kiekio, kad pertrauktumėte paciento slenkstį. Ši riba kiekvienam pacientui skiriasi, o dažniausiai pasitaikanti pertraukiančių širdies stimuliatorių naudojimo klaida nepakankamai padidina energiją. Kad viskas būtų dar sudėtingesnė, širdies ir faktinio širdies raumens laidumo keliams yra skirtingos ribos, o tai reiškia, kad EKG gali atrodyti, kad širdies ritmo reguliatorius veikia, tačiau širdies raumenys iš tikrųjų neatsako.
Prijungimas prie įrenginio
Kiekvienas modelis yra kitoks, ir tikrai svarbu, kad kiekvienas globėjas praleistų laiką, kad susipažintų su prietaisu, kurį jis naudos šioje srityje. Tai sakant, procedūros yra labai panašios keliuose prekės ženkluose.
Pacer padangos turi būti pritvirtintos kartu su stebėjimo elektrodais. Kai transkutaniniai širdies stimuliatoriai ir defibriliatoriai buvo atskiri prietaisai, širdies sustojimo atveju pacer bloknotai turėjo būti dedami už defibriliatoriaus menčių vietos, o tai yra teisėtas susirūpinimas, kai žaidžia aplink paciento širdies laidumo sistemą. Dabar, kai dauguma transkutaninių širdies stimuliatorių yra dvigubai su defibriliatoriais, lopai dažnai yra vienodi abiem atvejais. Vėlgi, laikykitės gamintojo nurodymų.
Pacientas turi būti prijungtas prie širdies monitoriaus. Tai yra svarbu. Tiems, kurie žino, kaip dauguma rankinių širdies defibriliatorių veikia, yra dažna klaida manyti, kad širdies stimuliatoriaus elektrodai ("pacer pads") galės stebėti paciento širdies ritmą. Štai kaip veikia defibriliatoriai, tačiau defibriliatoriai sukelia vieną smūgį, o tada grįš prie ritmo stebėjimo. Transkutaninis širdies stimuliatorius nuolat pristato impulsus ir iš tikrųjų neturi galimybės nieko stebėti per "pacer" bloknotus.
Įsitikinkite, kad ECG monitorius yra nustatytas taip, kad galėtumėte skaityti laidą per stebėjimo elektrodus, o ne per "pacer" bloknotus. Kadangi kombinuotas defibriliatorius / širdies stimuliatorius naudojasi vienodais elektra terapijos pataisomis, labai lengva jį nustatyti netinkamai. Jei jis nustatys, kad skaityti per bloknotus, daugelis prietaisų tiesiog neveiks, kai bandysite bandyti.
Pacing Pacientas
Kai prietaisas bus tinkamai pritaikytas ir įjungtas, ieškokite ECG trajektorijos pakėlimo spąstų. Kai turime tai, laikas pasakyti pacientui:
- Nustatykite norimą taškų skaičių per minutę. Daugelis įtaisų pagal nutylėjimą yra nuo 70 iki 80, tačiau jų norma yra reguliuojama globėjo.
- Padidinkite energijos lygį, kol impulsai suaktyvins QRS kompleksą, vadinamą fiksavimu . EKG monitorius parodys tvirtą kiekvieno impulso spindesį ir, kai kiekvieną smaigą nedelsiant stebės QRS kompleksas, bus užfiksuotas (žr. Paveikslėlį aukščiau).
- Pajuskite radialinį impulsą. Kiekvienam QRS kompleksui turi būti radialinis impulsas, arba šis dalykas nepadeda. Jei pacientas neperdengia radialinio impulso, kraujospūdis vis dar yra per mažas, kad būtų tvarus.
- Padidinkite energiją 10 milijampiukų per užfiksavimo tašką. Tai sumažins tikimybę prarasti gaudymą ateityje.
Kai širdies stimuliatorius veikia ir paciento būklė gerėja, apsvarstykite sedaciją. Šis dalykas skauda kaip beprotiškas. Kiekvienu impulsu bus daug skeleto raumenų susitraukimo krūtinės sienelėje. Pacientas gali toleruoti keletą minučių, bet ne per ilgai. Jei tai taikoma lauke, pacientas vis tiek turi būti perkeltas į ligoninę, kol kažkas labiau invazinis (ir mažiau skausmingas) gali pakeisti peršaldytą širdies stimuliatorių.
Poodines pūlingas
Trys žodžiai: užfiksuoti! Užfiksuoti! Užfiksuoti! Dažniausiai pasitaikanti klaida, kurią aš pastebėjau ne periferinės kraujo krešėjimo stimuliatoriaus programoje, yra nesugebėjimas užfiksuoti. Didžiausia priežastis yra neteisingai suprasti EKG ir manyti, kad įvyko gaudymas.
Kai "Pacer" spynos, atrodo, nukentėjo tiesiai prieš QRS kompleksus, gali pasirodyti, kad prietaisas padeda (žr. Vaizdą aukščiau). Yra keletas rodiklių, padedančių išvengti šios klaidos:
- Palyginkite išankstinį ramybės ritmą su tuo, ko globėjas mano, kad tai yra "ramybės" ritmas. Tikroji surinkimas parodys kitokį QRS komplekso formavimąsi, nes impulso židinio taškas yra iš kitokios vietos (milžiniškas pleistras ant krūtinės, kuris yra toks pat didelis, kaip širdis, o ne tam tikra vieta, esanti greta širdies laidumo). Jei QRS formavimas nepasikeitė, surinkimas yra mažai tikėtinas.
- Jei pacer padidėja daugiau QRS kompleksų, mes dar nepavyko užfiksuoti. Aukščiau pateiktame paveikslėlyje yra trys smaigalys, tačiau juostelėje yra tik du QRS kompleksai be fiksavimo.
- Jei pacer'io smaigalys skiriasi nuo QRS kompleksų, neužfiksuokite.
- Jei suaugusio paciento energija yra mažesnė kaip 40 miliipamidžių, labai mažai tikėtina, kad gali būti surinkta. Daugelis pacientų yra viršiję šį lygį. Pasukite jį aukštyn. Daugelis prietaisų didina energijos penkių ar dešimties milijonų žingsnių.
QRS kiekvienam smaigaliui; Eureka! Mes turime fotografuoti!
Ne taip greitai ... ar turime impulsą su tuo? Elektrinis surinkimas nustatomas EKG, tačiau fizinis surinkimas vertinamas naudojant gyvybiškai svarbius požymius. Antroji labiausiai paplitusi klaida, kurią suprantu, yra fizinio gaudymo patvirtinimo nepavyko. Ieškokite šių ženklų:
- Radiacinis impulsas kiekvienam QRS yra geriausias rodiklis. Tai sako globėjui, kad kiekvienam širdies susitraukimui pasiekti sistolinį kraujo spaudimą bent 80-90 mmHg.
- Sudėtingiems pacientams reikia ieškoti pulso oksimetrijos bangos formos. Jei bangos forma sutampa su QRS norma, kuri turi atitikti įrenginyje nustatytą greitį, arba mes neturime gaudyti, tada mes žinome, kad širdis sutampa su kiekvienu QRS. Paimkite kraujospūdį, kad sužinotumėte, ar slėgis yra tvarus. Jei jis yra mažas, skysčio boliusas gali padėti išspręsti problemą. Būtinai kreipkitės į gydytojo kryptį.
Venkite naudoti karotino impulsą kaip fizinio gaudymo indikatorių. Skeleto raumenų susitraukimai, susiję su transkutaniniu stimuliavimu, leidžia sunkiai nustatyti karotino impulsus. Jie ten, bet galbūt ne taip greitai, kaip pacer, o tai yra visa priežastis patikrinti pulsą.
Galiausiai gydykite skausmą. Yra mažiausiai vienas paciento, kuris palaiko nudegimus nuo pacer pads, pavyzdys, ir pacientai beveik visuotinai skundžiasi skausmu nuo skeleto raumenų stimuliacijos su transkutaniniu stimuliavimu.
> Šaltiniai:
> Bocka, J. (1989). Išoriniai tarpiniai širdies stimuliatoriai. Ambulatorinė medicina , 18 (12), 1280-1286. doi: 10.1016 / s0196-0644 (89) 80259-8
> Muschart, X. (2014). Burnas yra gyvas: transkutaninės širdies stimuliacijos komplikacija. Critical Care , 18 (6). doi: 10.1186 / s13054-014-0622-x