Kiekvienam, turinčiam vainikinių arterijų ligą (angl. CAD), turi būti agresyvi medicininė terapija ir rizikos faktorių modifikacija, kad sumažėtų širdies priepuolio rizika ir kontroliuotų anginos simptomus (jei yra).
Kartais vien gydymo terapija yra nepakankama, todėl reikia revaskuliarizacijos. Revaskuliarizacija reiškia, kad koronarinėse arterijose yra didelių obstrukcijų sritys, kurių angioplastika ir stentas , arba šunto operacija (taip pat vadinama vainikinių arterijų šuntavimo operacija arba CABG).
Taigi, bet kuriuo asmeniu, kurio diagnozuotas CAD, gydytojas ir pacientas turėtų apsvarstyti du klausimus. Pirma, ar tik medicininis gydymas yra pakankamas, ar turėtų būti atliekama revaskulizacija? Antra, jei rekomenduojama revaskuliarizacija, ar tai turėtų būti su stentavimu, ar CABG?
Kada rekomenduojama revaskuliarizacija?
Daugumai žmonių, kuriems yra CAD, gydymo būdas kartu su tinkamais gyvenimo būdo pokyčiais, siekiant pagerinti širdies riziką , turėtų būti pasirenkamas. Tiksliau, žmonėms, kuriems yra stabili krūtinės angina (angina, kuri yra nuspėjama pradžioje ir atsiranda tik esant tam tikroms aplinkybėms, pavyzdžiui, pratimui), medicininė terapija yra tokia pat veiksminga kaip ir revaskuliarizacija, siekiant užkirsti kelią širdies priepuoliui ir sumažinti širdies ir kraujagyslių ligų riziką. Taigi tokiais atvejais medicininė terapija praktiškai visada yra pasirinkimo gydymas.
Tačiau revaskuliarizacijos terapija paprastai yra geresnis pasirinkimas tam tikromis aplinkybėmis. Jie apima:
- Žmonės, sergančių širdies priepuoliu, vadinamą ūminiu ST segmento pakilimo miokardo infarktu (STEMI) .
- Žmonės su nestabilia krūtinės angina arba ne ST segmento miokardo infarktu (NSTEMI) , kurie greitai nesikaupia agresyviu gydymu.
- Žmonės, kurių stabili krūtinės angina yra nepakankamai kontroliuojama, nepaisant maksimalios medicininės terapijos arba pacientų, kurie negali toleruoti gydymo, reikalingo jam kontroliuoti.
- Žmonės, kurių CAD anatomija priskiria juos kategorijai, kuriuose revaskuliarizacija yra labiau tikėtina, nei medicininis gydymas, siekiant pagerinti išgyvenimą. Tai žmonės, kurie turi didžiulę užpakalinę dalį savo kairėje pagrindinėje koronarinėje arterijoje, ir tiems, kurie turi reikšmingų blokada visose trijose pagrindinėse koronarinėse arterijose - dešinėje, kairėje priekinėje nuleidžiamoje ir kairėje apvažiuojamojo arterijose. Skaityti daugiau apie koronarinės arterijos anatomiją .
Kada stentai yra labiau linkę už CABG?
Kai nuspręsta, kad revaskuliarizacija reikalinga, kitas sprendimas yra tai, ar naudoti angioplastiką ir stentiką, ar CABG.
Stentingai pacientams, sergantiems STEMI, paprastai yra pageidaujama, palyginti su CABG, nes tai yra greitesnis būdas atidaryti užblokuotą vainikinių arterijų sistemą. Stentingai taip pat dažniausiai pageidaujama žmonėms su kitomis ūminių koronarinių sindromų formomis (ACS, pvz., NSTEMI arba nestabili krūtinės angina), kai greitai reikia atidaryti užblokuotą koronarinę arteriją.
Pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina, kuriems nepavyko gydyti, stenta paprastai yra tinkamesnė tiems, kurie serga CAD, apimdami vieną koronarinę arteriją.
Tiems, kuriems yra stabilios krūtinės anginos, kurioms reikalinga revaskulizacija ir kurių sudėtyje yra dviejų indų CAD, stentavimas taip pat paprastai yra rekomenduojamas, išskyrus atvejus, kai jiems taip pat yra diabetas, arba jų koronarinės arterijos anatomija laikoma kompleksine.
Kada CABG pageidaujama per stentus?
Manoma, kad CABG duos geresnių ilgalaikių rezultatų žmonėms su 3-jų indų CAD.
Manoma, kad CABG taip pat teikia geresnių rezultatų nei stentaujant daugumai žmonių, sergančių kairiojo pagrindinio vainikinių arterijų liga. Tačiau tiems, kuriems ACS dėl užblokavimo kairėje pagrindinėje arterijoje, stentavimas gali būti saugesnis pasirinkimas, nes tai gali būti daroma daug greičiau.
CABG yra geresnė alternatyva nei stentaujant žmonėms su 2 kraujagyslių kraujagyslių injekcijomis, kurios taip pat serga cukriniu diabetu.
Galiausiai apskritai revaskuliarizuojantys pacientai su AAB turi rečiau revaskuliarizaciją nei stentai. Dėl šios priežasties CABG turėtų būti bent jau aptarta kaip galimybė beveik visiems, kuriems reikia revaskuliarizacijos.
SYNTAX bandymas
Jei mes ketiname apibendrinti situacijas, kai CABG yra pageidaujama, palyginti su stentavimu, mes sakytume, kad rezultatai, kurie yra "sudėtingi" CAD, dažniau būna su CABG. "Kompleksinis" CAD apima žmones, sergančius 3 kraujagyslių ligomis, kairę pagrindinę CAD, kai kuriems žmonėms, sergantiems 2 kraujagyslių ligomis, ir beveik kiekvienas, turintis diabetą, turintis CAD.
"SYNTAX" tyrimas, paskelbtas 2009 m., Yra labiausiai apibrėžtas atsitiktinės atrankos klinikinis tyrimas siekiant palyginti stentus su CABG pacientams, sergantiems sudėtinga CAD. Šis tyrimas parodė, kad pacientams, gydytiems CABG, po pacientų, kurie gydomi stentais, po 12 mėnesių buvo 12,4%, palyginti su 17,8% pacientų, buvo pastebėta mažiau pasekmių (mirties, insulto, širdies smūgio ir pakartotinės revaskulizacijos). Panašūs rezultatai buvo paskelbti BEST bandyme 2015 metais.
Taigi, du pagrindiniai atsitiktinės atrankos klinikiniai tyrimai, kuriais buvo lyginami stentai ir CABG pacientams, sergantiems sudėtinga CAD, buvo naudingi CABG.
Tačiau kardiologai pažymi, kad SYNTAX tyrimu, kai komplikuotas baigtinis rezultatas buvo blogesnis su stentais, po 12 mėnesių trumpalaikė insulto rizika po CABG padidėjo (0,6%, palyginti su 2,2% CABG). Tai yra teisėtas taškas, nors insulto rizika buvo statistiškai lygiavertė abiejose grupėse po trejų metų.
Tyrėjai, kurie vykdė "SYNTAX" tyrimą, nuo to laiko sukūrė tai, ką jie vadina "SYNTAX balu", kuris iš esmės prilygsta paciento CAD savybėms, atsižvelgiant į jo sudėtingumą. Pacientai, turintys mažesnius SYNTAX balus, atrodo palyginti geresni su stentais nei su aukštesniais SYNTAX balais. Tačiau, nors daugelis kardiologų naudoja SYNTAX balą, kad padėtų išsiaiškinti, ar sudėtingoje CAD turi stentišką ar CABG, ši balų sistema nėra išbandyta klinikiniame tyrime.
Esmė
Bottom line yra tai, kad daugumai žmonių, kuriems reikalinga vainikinių arterijų revaskuliarizacija ir kuriems yra sunkus trigubo kraujagyslių arterinis arterinis kraujagyslių uždegimas, esant pagrindinei koronarinei arterijai, CABG paprastai laikoma pagrindine terapija.
Paprastai stentavimo būdas tinka žmonėms, turintiems ACS, žmonėms su vienos kraujagyslių sistemos invazija ir daugybei žmonių, sergančių 2 kraujagyslių injekcijomis, kuriems nėra diabeto.
Stentų, o ne CABG, naudojimas sudėtingoje CAD sistemoje turėtų būti skirtas žmonėms, kurie, suprasdami visas rizikas ir naudą, vis dar pasirenka mažiau invazinį požiūrį.
> Šaltiniai:
> Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW ir kt. Anatominės ir klinikinės charakteristikos, leidžiančios priimti sprendimus tarp koronarinės arterijos apykaitos chirurgijos ir perkutaninės koronarinės intervencijos individualiems pacientams: sintaksės balų kūrimas ir patvirtinimas II. "Lancet 2013"; 381: 639.
> Park SJ, Ahn JM, Kim YH, et al. Atliekant Everolimuzo elatinguojančių stentų arba vainikinių kraujagyslių chirurgijos tyrimą dėl koronarinės ligos. N Engl J Med 2015; 372: 1204.
> Serruys P, Morice MC, Kappeteen P ir kt. Perkutaninė koronarinė intervencija prieš koronarinės arterijos traktavimą dėl sunkios koronarinės arterijos ligos. N Engl J Med 2009; 360: 961-972.