Nustatyti priežastis ir pasirinkti naują narkotikų režimą
ŽIV gydymo nesėkmė atsiranda, kai nustatoma, kad jūsų antiretrovirusiniai vaistai negali pasiekti gydymo tikslų, būtent, slopinti ŽIV viruso aktyvumą arba atstatyti imuninę funkciją, siekiant užkirsti kelią oportunistinėms infekcijoms . Gydymo nesėkmė gali būti klasifikuojama kaip virusinė (susijusi su virusu), imuninė sistema (susijusi su imunine sistema) arba abu.
Kai atsiranda gydymo gedimas, pirmiausia reikia nustatyti veiksnį ar veiksnius, galėjusius prisidėti prie gedimo, kuris gali būti toks:
- Suboptimalus narkotikų laikymasis
- Įsigyta atsparumas vaistams
- Ankstesnis gydymo gedimas (-ai)
- Prastai laikomasi maisto apribojimų
- Nedidelis CD4 skaičius prieš gydymą
- Bendros infekcijos (pvz., Hepatitas C ar tuberkuliozė)
- Vaistų ir vaistų sąveika
- Problemos su narkotikų absorbcija ar metabolizmu
- Narkotikų šalutiniai poveikiai, kurie gali turėti įtakos adhezijai
- Neapdorotos depresijos ar medžiagos, kuri taip pat gali turėti įtakos adhezijai
Virusologinis nepakankamumas
Virusologinis sutrikimas apibrėžiamas kaip nesugebėjimas pasiekti arba išlaikyti ŽIV viruso apkrova mažesnė kaip 200 kopijų / ml. Tai nereiškia, kad žmogus turėtų nedelsdamas pakeisti gydymą, jei viruso kiekis sumažėja iki mažesnio kaip 200. Tai tiesiog priemonė, kuria gydytojas gali priimti pagrįstą klinikinį sprendimą, kai bus užtikrintas paciento laikymasis ir dozavimo praktika.
Be to, apibrėžime neturėtų būti nurodoma, kad priimtina išlaikyti mažiau nei optimalią viruso slopinimą. Netgi "beveik neaptinkamų" virusų kiekis (ty 50-199 kopijos / ml) turėtų kelti susirūpinimą, nes pastarieji tyrimai rodo, kad per pastaruosius šešis mėnesius nuolatinis virusinis aktyvumas per pastaruosius mėnesius gali padidinti viruso nepakankamumo riziką per metus apie 400%.
(Priešingai, kartais virusiniai "blips" paprastai neprognozuoja viruso nepakankamumo.)
Nepakankamas narkotikų laikymasis ir įgyjamas atsparumas vaistams šiandien laikomos dviem pagrindinėmis virusologinio nepakankamumo priežastimis, ypač pirmosios eilės gydymo metu. Remiantis tyrimais, vidutiniškai po vieną iš keturių pacientų pasireiškia nesėkmė dėl nepakankamo laikymosi, o nuo 4% iki 6% pacientų nepavyks pasiekti dėl atsirandančio atsparumo vaistui.
Jei prastai laikomasi nesėkmės, tiek gydytojui, tiek pacientui svarbu nustatyti bet kokią pagrindinę priežastį. Daugeliu atvejų gydymo supaprastinimas (pvz., Sumažėja piliulių našta, dozavimo dažnumas) gali padėti sumažinti funkcines kliūtis, trukdančias laikytis. Taip pat turėtų būti sprendžiamos emocinės ar cheminės medžiagos piktnaudžiavimo problemos, jei reikia, nukreipiant gydymo centrus ar patarėjų patarimus.
Net jei virusologinis gedimas yra patvirtintas genetinio pasipriešinimo testavimu , svarbu ištaisyti bet kokius prisijungimo klausimus, prieš pradedant taikyti naują gydymą. Nepaisant to, kad laikymasis yra laikomas vykstančiu ŽIV valdymo aspektu, pakartotinio pasibaigimo tikimybė bus didelė.
Keisti terapiją po viruso nepakankamumo
Virusologinis nepakankamumas reiškia, kad viruso pogrupis paciento "viruso baseine" yra atsparus vienam ar keliems vaistų agentams.
Jei leis augti, atsparus virusas sukurs atsparumą atsparumui tol, kol atsiras daugelio vaistinių preparatų nepakankamumas.
Jei įtariamas atsparumas vaistams ir paciento virusinė apkrova viršija 500 kopijų / ml, rekomenduojama atlikti genetinį atsparumą . Tyrimai atliekami arba pacientui, kuris vis dar vartoja nesėkmingą gydymą, arba per keturias savaites nuo gydymo nutraukimo. Tai, kartu su paciento gydymo istorijos peržiūra, padės tiesiogiai pasirinkti gydymą.
Kai pasireiškia atsparumas vaistui, svarbu kuo greičiau pakeisti gydymą, kad būtų išvengta besivystančių papildomų vaistams atsparių mutacijų.
Geriausia, kad naujajame režime bus bent du, bet pageidautina trys nauji aktyvūs vaistai. Vieno aktyviojo vaisto įvedimas nerekomenduojamas, nes jis gali tik padidinti vaistų atsparumo vystymąsi.
Narkotikų pasirinkimas turėtų būti grindžiamas specialistų peržiūra, siekiant įvertinti galimą tarpusavio atsparumą vaistams ar nustatyti, ar tam tikri vaistai galėjo tęsti naudą, nepaisant dalinio atsparumo .
Tyrimai parodė, kad pacientai linkę geriau reaguoti į vėlesnius gydymo būdus. Tai gali būti dėl to, kad pacientai, pradedant naują gydymą, paprastai turi didesnį CD4 / mažesnį viruso kiekį, arba kad naujesnės kartos vaistiniai preparatai yra paprasčiau gydyti pacientus su gilia pasipriešinimas. Tyrimai taip pat parodė, kad pacientai, kuriems dėl nepakankamo gydymo buvo nesėkmingas gydymas, linkę gerinti antros eilės terapijos laikymosi laipsnį.
Tačiau svarbu atkreipti dėmesį į tai, kad visais pacientais, ypač tiems, kurie per kelis gydymo metus buvo gydomi įvairiais būdais, visiškas viruso slopinimas gali būti neįmanomas. Tokiais atvejais gydymas visada turėtų būti tęsiamas siekiant užtikrinti minimalų toksiškumą vaistui ir išlaikyti paciento CD4 kiekį.
Patyrusiems pacientams, kurių CD4 kiekis yra mažesnis nei 100 ląstelių / ml, ir kai kurie gydymo būdai, papildomas kitas vaistas gali padėti sumažinti ligos progresavimo riziką.
Imunologinis sutrikimas
Imunologinio gedimo apibrėžimas yra žymiai bukesnis, kai kurie jį apibūdina
- nesugebėjimas padidinti paciento CD4 kiekį virš konkrečios ribos (pvz., daugiau nei 350 arba 500 ląstelių / ml), nepaisant viruso slopinimo; arba
- nesugebėjimas padidinti paciento CD4 tam tikrą kiekį virš gydymo lygiu, nepaisant viruso slopinimo.
Nors duomenys išlieka labai skirtingi, kai kurie tyrimai parodė, kad pacientų, kurių CD4 kiekis yra neįprastai mažas, dalis, nepaisant viruso slopinimo, gali būti net 30%.
Sunkumas spręsti imunologinio nesėkmės atvejus yra tai, kad jis dažniausiai susijęs arba su mažu priešgaminiu CD4 kiekiu, arba su mažu "žemiausiu" CD4 kiekiu (ty mažiausiu, istoriniu CD4 skaičiavimu įrašant). Paprasčiau tariant, kuo labiau paciento imuninė sistema buvo pažeista prieš gydymą, tuo sunkiau atkurti tą imuninę funkciją.
Štai kodėl dabartinės ŽIV rekomendacijos rekomenduoja anksti inicijuoti terapiją, kai imuninė funkcija vis dar yra nepažeista.
Kita vertus, imunologinis gedimas gali pasireikšti net esant didesniam CD4 kiekiui prieš gydymą. Tai gali būti ankstesnių ar aktyvių infekcijų, vyresnio amžiaus ar net nuolatinio ŽIV sukelto uždegimo pasekmė. Kitais atvejais nėra aiškios priežasties, kodėl taip nutinka.
Dar sunkiau yra tas faktas, kad nėra vieningo nuomonės dėl to, kaip gydyti imunologinį nepakankamumą. Kai kurie gydytojai siūlo keisti gydymą ar papildomą antiretrovirusinį vaistą, nors nėra įrodymų, kad tai turi realaus poveikio.
Tačiau, jei nustatytas imunologinis gedimas, pacientai turėtų būti visiškai įvertintas, ar jie yra
- bet kokie kartu vartojami vaistai, kurie gali sumažinti baltųjų kraujo kūnelių gamybą (ypač CD4 + T ląstelių ), jei įmanoma, pakeičiant arba nutraukiant vaistus;
- bet kokia negydoma bendro infekcija ar rimta sveikatos būklė, dėl kurios gali sumažėti imunologinis atsakas.
Tyrinamos kelios imuninės terapijos, tačiau šiuo metu nė vienas iš jų nėra rekomenduojamas ne klinikinių tyrimų kontekste.
> Šaltiniai:
> JAV Sveikatos ir žmogiškųjų paslaugų departamentas (DHHS). "Gydymo patirties turinčio paciento valdymas: virusologinis ir imunologinis nepakankamumas". Rockville, Maryland; pasiekiama 2014 m. vasario 21 d.
> Paredesas, R.; Lalama, C .; Ribaudo, J .; et al. "Anksčiau esantys mažumai priklausomi nuo narkotikų atsparių ŽIV-1 variantai, laikymasis ir antiretrovirusinio gydymo nesėkmės rizika" . Infekcinių ligų žurnalas . 2010 m. Kovo mėn .; 201 (5): 662-671.
> Laprise, C .; de Pokomandis, A .; Barilas, J .; et al. "Virusologinis nepakankamumas po nuolatinės mažos viremijos ŽIV užsikrėtusių pacientų grupėje: pasireiškė po 12 metų stebėjimo". Klinikinės infekcinės ligos. 2013 m. Lapkritis; 57 (10): 1489-96.
> Hammer, S .; Vaida, F .; Bennett K .; et al. "Dvigubas ir vienintelis proteazių inhibitorių gydymas po antiretrovirusinio gydymo gedimo: atsitiktinių imčių tyrimas". Amerikos medicinos asociacijos (JAMA) leidinys . 2002 m. Liepos 10 d., 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L .; Tincati, C .; Bellistri, G .; et al. "CD4 + T ląstelių kiekio atkūrimo nebuvimas, nepaisant to, kad buvo gautas virusologiškai slopinamas labai aktyvus antiretrovirusinis gydymas: klinikinė rizika, imunologiniai spragos ir gydymo galimybės." Klinikinės infekcinės ligos. Vasaris 2009; 48 (3): 328-337.