Ši kepenų ligos komplikacija gali sukelti inkstų nepakankamumą
Apžvalga
Žmogaus organai neatlieka savo pareigų atskirai. Jie bendrauja tarpusavyje. Jie priklauso vienas nuo kito. Suprasti organų funkciją reikia suprasti ir kitų organų vaidmenį. Žmogaus kūnas yra kaip tikrai sudėtingas orkestras. Jei norėtumėte tiesiog klausytis atskirų muzikantų, galbūt nenorite vertinti simfonijos.
Kai suprantame šią svarbią koncepciją, lengviau suprasti, kad vieno organo funkcijos sutrikimai gali turėti neigiamos įtakos kitam.
Hepatorenalo sindromo apibrėžimas (HRS)
Kaip vartojama sąvoka, žodis "hepato" susijęs su kepenimis, o "inkstas" - tai inkstai. Taigi, hepatoreninis sindromas reiškia sąlygą, kai kepenų liga sukelia inkstų ligą arba ekstremaliomis ligomis, visiškas inkstų nepakankamumas .
Bet kodėl mes turime žinoti apie hepatorenal sindromą? Kepenų liga yra gana įprastas subjektas (galvoju apie hepatitą B ar C, alkoholį ir pan.). Kepenų ligos visumoje hepatoreninis sindromas nėra neįprasta būklė. Jei pagal vieną statistiką 40 proc. Pacientų, sergančių ciroze (randomis, susilpnėjusiomis kepenimis) ir ascitais (skysčių kaupimasis pilvui, pasireiškiančiam pažengusia kepenų liga), per 5 metus atsiras hepatoreninis sindromas.
Rizikos faktorius
Inaktyvuojantis hepatoreninio sindromo faktorius yra visada kepenų liga.
Tai gali būti viskas nuo hepatito (nuo virusų, tokių kaip Hepatitas B ar C, narkotikai, autoimuninė liga ir tt), nuo kepenų navikų, nuo cirozės ar netgi labiausiai bijojančių kepenų ligų, susijusių su greitu kepenų funkcijos mažėjimu, vadinamas fulminiu kepenų nepakankamumu. Visos šios sąlygos gali sukelti hepatorenelio paciento inkstų ligas ir kepenų nepakankamumą.
Tačiau yra keletas aiškiai nustatytų ir konkrečių rizikos veiksnių, kurie žymiai padidina chroniško inkstų nepakankamumo dėl kepenų ligos tikimybę.
- Pilvo ertmės infekcija (kartais būna žmonėms su ciroze), vadinama spontančiu bakteriniu peritonitu (SBP)
- Kraujavimas į žarną, kuris dažnai pasireiškia pacientams, sergantiems ciroze, iš kraujagyslių, kurie įstumiami į stemplę (pvz., Stemplės varikozės)
Vandens piliulės (diuretikai, tokie kaip furosemidas arba spironolaktonas), skiriami pacientams, sergantiems ciroze ir skysčių pertekliumi, nesukelia hepatoreninio sindromo (nors jie gali pakenkti inkstai kitais būdais).
Ligos progresija
Manoma, kad kepenų ligos sukeliamos inkstų funkcijos sutrikimo mechanizmai yra susiję su kraujo tiekimo "nukreipimu" nuo inkstų ir į pilvo ertmės organus (vadinamąją " splanchinę kraujotaką ").
Vienas iš pagrindinių veiksnių, lemiančių bet kurio organo kraują, yra pasipriešinimas, kurį sukelia kraujas, tekantis į tą organą. Taigi, remiantis fizikos įstatymais, kuo siauresnis kraujo indas, tuo didesnis atsparumas, kurį jis sukurtų kraujo srautui .
Pavyzdžiui, įsivaizduokite, ar stenkėtės pumpuoti vandenį per dvi skirtingas sodo žarnas, naudojantis vienodą spaudimą (kurį žmogaus širdyje sukuria žmogaus organizmas).
Jei abi žarnos turėjo vienodo dydžio / kalibro liumenius, galima būtų tikėtis, kad per juos ištekės lygios vandens kiekis. Dabar, kas atsitiks, jei viena iš šių žarnų būtų žymiai platesnė (didesnė kalibrė) nei kita? Na, geriau vanduo teka per plačiąja žarna dėl mažiau atsparumo, kad vanduo susiduria ten.
Panašiai ir hepatoreninio sindromo atveju tam tikrų kraujagyslių išsiplėtimas (dilatacija) pilvo splanchninėje kraujyje peradresuoja kraują nuo inkstų (kurių kraujagyslės susiaurėja). Nors tai nebūtinai vyksta skirtingais linijiniais žingsniais, norint suprasti, štai kaip mes galime tai išdėstyti:
- 1 žingsnis. Pradinis trigeris yra kažkas, vadinamas porcelianine hipertenzija (padidėjęs kraujospūdis tam tikrose venose, išleidžiančiose kraują iš skrandžio, blužnies, kasos, žarnų), kuris yra dažnas pažengusiems pacientams, sergantiems kepenų liga. Tai keičia kraujo tekėjimą pilvo organų cirkuliacijai, plečiant splanchinius kraujagysles dėl cheminės medžiagos, vadinamos azoto oksidu, gamybai. Tai gamina pačios kraujagyslės ir yra ta pati cheminė medžiaga, kurią mokslininkai panaudojo kurdami tokius vaistus kaip Viagra.
- 2 žingsnis. Nors aukščiau minėti kraujagyslės išsiplės (ir dėl to jiems dažniau patenka daugiau kraujo), kraujagyslės inkstuose pradeda susilpnėti (taip sumažinant kraujo tiekimą). Išsamios šio mechanizmo priemonės nėra šio straipsnio taikymo sferoje, tačiau manoma, kad tai susiję su vadinamosios renin-angiotenzino sistemos aktyvavimu.
Šie kraujo tėkmės pokyčiai kulminaciniai laipsniai ir gana greitai mažėja inkstų funkcija.
Diagnozė
Hepatorenalo sindromo diagnozė nėra paprastas kraujo tyrimas. Paprastai gydytojai vadina atskirties diagnozę . Kitaip tariant, paprastai būtų galima įvertinti klinikinį kepenų liga sergančio paciento vaizdą, kuriame yra kitaip neišaiškinto inkstų nepakankamumo atvejų. Būtiniausia diagnozė turėtų būti tai, kad gydytojas turės pašalinti, kad šis inkstų nepakankamumas nėra sukeltas dėl kitų priežasčių (dehidratacija, vaistų, galinčių pažeisti inkstus, pvz., NSAID skausmas , hepatito B ar C virusų imuninis poveikis, autoimuninis poveikis liga, obstrukcija ir kt.). Kai ši sąlyga bus įvykdyta, mes pradedame patikrinti inkstų funkcijos pablogėjimą, apsvarstę tam tikras klinikines savybes ir testus:
- Padidėjęs kreatinino kiekis kraujyje, susijęs su inkstų filtracijos greičio sumažėjimu (GFR)
- Sumažėja šlapimo išeiga
- Mažas natrio kiekis šlapime
- Inkstų ultragarsas, kuris nebūtinai parodys nieko, bet gali išskirti kitas inkstų funkcijos nepakankamumo priežastis pacientui, kuriam tariamas hepatoreninis sindromas
- Kraujo ar baltymų tyrimas su šlapimu. Neegzistuojantis / minimalus lygis palaikys hepatoreninio sindromo diagnozę
- Atsakas į terapiją taip pat naudojamas kaip retrospektyvinis "pakaitinis testas" diagnozei nustatyti. Kitaip tariant, jei po "hidratacijos" (kuris gali būti susijęs su paciento intraveniniais skysčiais arba baltymų infuzijos albuminu), inkstų funkcija žymiai pagerėja, mažiau tikėtina, kad jis yra hepatoreninis sindromas. Iš tiesų, atsparumas šiems konservatyviems gydymams paprastai sukelia įtarimą dėl hepatorenalinio sindromo atsiradimo
Aš noriu pabrėžti, kad net diagnozuojant inkstų nepakankamumą gali ne visada būti paprasta pacientui, turinčiam pažengusią kepenų ligą ar cirozę. Taip yra todėl, kad labiausiai paplitęs bandymas, kuriuo mes vertiname inkstų funkciją, serumo kreatinino lygis gali būti pernelyg didelis, kai pacientai, serganti ciroze, iš pradžių negali pakilti. Todėl tiesiog žiūrint į serumo kreatinino lygį gali diagnozė klaidinti, nes jis sumažins inkstų nepakankamumo sunkumą. Todėl, norint palaikyti ar paneigti inkstų nepakankamumą, gali tekti atlikti kitus tyrimus, tokius kaip 24 valandų šlapimo kreatinino klirensas.
Tipai
Kai diagnozė patvirtinama taikant pirmiau nurodytus kriterijus, gydytojai suskirstins hepatoreninį sindromą į I arba II tipą. Skirtumas yra ligos sunkumas ir eiga. I rūšis yra sunkesnė rūšis, susijusi su greitu ir giliu (daugiau kaip 50%) inkstų funkcijos sumažėjimu mažiau nei per 2 savaites.
Gydymas
Dabar, kai mes suprantame, kad hepatoreninis sindromas yra susijęs su kepenų liga (kai portalo hipertenzija yra agentas provokatorius), lengva suprasti, kodėl svarbiausias kepenų ligos gydymas yra pagrindinis prioritetas ir gydymo esmė. Deja, tai ne visada įmanoma. Iš tiesų, gali būti subjektų, kuriems nėra gydymo, arba, kaip ir žaibingo kepenų nepakankamumo atveju, gydymas (išskyrus kepenų transplantaciją) gali netgi neveikti. Galiausiai, yra laiko veiksnys. Ypač HRS I tipo. Taigi, nors kepenų liga gali būti gydoma, gali būti neįmanoma palaukti gydymo pacientams, sergantiems greitai inkstų nepakankamumu. Tokiu atveju vaistus ir dializę reikia . Štai keletas pasirinkimų, kuriuos turime:
- Pastaraisiais metais buvo gerų įrodymų apie naujo vaisto, vartojamo terlipresinu, vaidmenį. Deja, ji nėra lengvai prieinama Jungtinėse Amerikos Valstijose, nors jo naudojimas daugelyje pasaulio šalių rekomenduojamas hepatorenalinio sindromo gydymui. Tai, ką mes gauname čia, yra arba vaistas, vadinamas norepinefrinu (bendras vaistas, vartojamas ICU, siekiant padidinti kraujospūdį žmonėms su pernelyg mažu šoko kraujo spaudimu), taip pat "kokteilių režimas", kuriame yra 3 vaistiniai preparatai, vadinamasis oktreotidas, midodrinas ir albuminas (pagrindinis baltymas esantis kraujyje).
- Jei šie vaistai neveikia, gali būti naudinga intervencinė procedūra, pavadinta "TIPS" (transjugulinis intrahepatinis porosistinis šuntas), nors tai turi ir savo problemas.
- Galiausiai, jei viskas nepasiseiks ir inkstai nepasikartos, dializė gali būti reikalinga kaip "tilto terapija", kol bus galima galutinai spręsti kepenų ligą.
Paprastai, jei pirmiau aprašyti vaistai neveikia per dvi savaites, gydymas gali būti laikomas netinkamu ir mirties rizika labai padidėja.
Prevencija
Priklauso. Jei pacientui yra žinoma kepenų liga su komplikacijomis, kurios yra pripažintos nusodintuvus (kaip aprašyta aukščiau rizikos grupių pacientų skyriuje) hepatoreninio sindromo atveju, gali būti atliekama tam tikra profilaktinė terapija. Pavyzdžiui, pacientams, sergantiems kepenų ciroze ir skysčiu (vadinamasis ascitu), gali būti naudingas antibiotikas, vadinamas norfloksacinu. Pacientams gali būti naudinga ir intraveninė albumino koncentracija.
> Šaltiniai:
> Sergamumas, prognoziniai veiksniai ir hepatoreninio sindromo prognozė ciroze su ascitu. Gines ir kt. Gastroenterologija. 1993 m. Liepos 105 d. (1): 229-36.
> Terlipresinas hepatoreniniame sindromyje: esamų požymių įrodymai. Rajekar et al. J. Gastroenterol Hepatol. 2011 m. Sausio 26 d. 1: 109-14. doi: 10.1111 / j.1440-1746.2010.06583.x
> Pirmoji savaiminio bakterinio peritonito profilaktika vilkina hepatoreninį sindromą ir pagerina išgyvenamumą cirozės metu. Fernández J. Gastroenterologija. 2007 rugsėjis; 133 (3): 818-24. Epub 2007 liepos 3 d.