10 pretenzijų priežastis atsisakoma

Suprasti priežastis, dėl kurių draudikai gali atmesti medicininius teiginius, gali padėti apriboti atsisakymų skaičių, kurį gauna jūsų medicinos įstaiga. Vienintelis būdas jiems išvengti yra žinoti, kas jie yra.

1 -

Neteisinga paciento identifikavimo informacija

Svarbu pateikti medicininę paraišką su tikslią paciento identifikatoriaus informaciją. Be šios tinkamos informacijos, sveikatos draudimo planas negali nustatyti paciento mokėjimo ar prašymo informacijos pateikimo į atitinkamą paciento sveikatos draudimo sąskaitą.

Kai kurios dažniausios klaidos, dėl kurių gali būti pareikštas ieškinys dėl neteisingos paciento identifikavimo informacijos, yra šios:

• Abonento ar paciento vardas yra neteisingai parašytas
• Abonemento ar paciento gimimo data ieškinyje neatitinka gimimo data sveikatos draudimo plano sistemoje
• Paraiškoje trūksta abonento numerio arba negalioja
• Abonento grupės numeris trūksta arba neteisingas

2 -

Dengimas nutrauktas

Prieš teikiant paslaugas draudimo išmokų tikrinimas gali įspėti medicinos įstaigą, jei paciento draudimas yra aktyvus arba nutrauktas. Tai leis jums gauti daugiau naujausios draudimo informacijos arba nustatyti pacientą kaip savarankišką užmokestį.

3 -

Reikia išankstinio leidimo ar išankstinio patvirtinimo

Daugelis paslaugų, kurios laikomos nelaimingais atvejais, gali reikalauti išankstinio leidimo. Daugeliui draudėjų yra įprasta reikalauti išankstinio leidimo brangioms radiologijos paslaugoms, tokioms kaip ultragarsas, KT ir MR. Tam tikroms chirurginėms procedūroms ir stacionarei gali prireikti išankstinio leidimo.

Draudimo mokėtojas gali paneigti pacientui, kuriam reikalingas išankstinis leidimas, teikiamas paslaugas. Paslaugos nebus atsisakyta, jei suteiktos paslaugos laikomos nepaprastąja medicinos pagalba. Paslaugų teikėjas gali bandyti gauti "retro-authorization" per 24-42 valandas nuo paslaugų gavimo priklausomai nuo draudimo mokėtojų gairių.

Daugiau

4 -

Neįtrauktos ar neįtrauktos paslaugos

Išimtys arba neapima paslaugos yra susijusios su tam tikromis medicinos tarnybos paslaugomis, kurios nėra įtrauktos į paciento sveikatos draudimą. Pacientai turės sumokėti 100 procentų už šias paslaugas.

Tai yra dar viena priežastis, kodėl svarbu kreiptis į paciento draudimą prieš teikiant paslaugas. Prasta klientų aptarnavimo tarnyba turi apmokėti pacientą už neatlygintus mokesčius, nepaaiškindama, kad jie gali būti atsakingi už mokesčius prieš jų atlikimą.

5 -

Prašymas dėl medicininių įrašų

Kai kurie sveikatos draudimo planai gali reikalauti medicininių įrašų, kai ieškinys reikalauja papildomų dokumentų, kad būtų galima išspręsti pretenziją. Medicinos įrašas apima, bet neapsiribojant:

• Paciento medicinos istorija
• Paciento fizinės ataskaitos
• Su gydytojais susijusios konsultacijos
• Paciento išrašymo santraukos
• Radiologijos ataskaitos
• Operatyvios ataskaitos

6 -

Išmokų koordinavimas

Išmokų atsisakymo koordinavimas galėtų apimti:

• Kitas draudimas yra pagrindinis
• Trūksta EOB ( išmokų įvertinimas )
• Narys atnaujino draudiką kita draudimo informacija

Išmokų koordinavimas yra terminas, vartojamas, kai pacientui yra du ar daugiau sveikatos draudimo planų. Tam tikros taisyklės taikomos nustatant, kuris sveikatos draudimo planas moka pradinį, vidurinį ar tretinįjį. Yra keletas gairių, skirtų nustatyti, kokia tvarka medicinos įstaiga privalo atsiskaityti už kiekvieną sveikatos draudimo planą.

Daugiau

7 -

Bylos įvykdymo užtikrinimo vežėjas

Jei prašymas buvo užfiksuotas kaip autoavarija ar nelaimingas atsitikimas darbe, kai kurie vežėjai atsisako mokėti, kol bus sumokėtas auto draudimo arba darbuotojo kompensacijos vežėjas.

Su nelaimingų atsitikimų darbe susijusioms paslaugoms visada turėtų būti pateiktas šis civilinės atsakomybės draudimas:

1. Motorinė transporto priemonė arba automatinis draudimas, įskaitant gedimą, politiką ar "Med Pay"
2. Darbuotojų kompensavimo draudimas
3. Namų savininko draudimas
4. Draudimo nuo nelaimingų atsitikimų
5. Verslo atsakomybės draudimas

8 -

Trūksta arba negalioja CPT arba HCPCS kodai

Norint, kad medicinos teiginiai būtų teisingai apdorojami, yra standartiniai kodai, naudojami paslaugoms ir procedūroms identifikuoti. Ši kodavimo sistema vadinama bendrosios procedūros kodais sveikatos priežiūros sistemoje (HCPCS ir išreikšta "hicks pickks").

Įsitikinkite, kad jūsų medicininiai kodavimo įrenginiai nuolat atnaujinami pagal HCPCS kodus. HCPCS kodų pakeitimai periodiškai atnaujinami, nes nauji kodai rengiami naujoms procedūroms ir esami kodai yra peržiūrimi arba išmesti.

Daugiau

9 -

Laiko tvarkymas

Atkreipkite dėmesį į kiekvieno draudimo vežėjo pateiktą terminą. Kai kurie tinkami paraiškų pateikimo terminai yra šie:

• "United Health Care": Laiko tvarkymo apribojimai nurodyti paslaugų teikėjo sutartyje
• Cigna: nebent taikoma valstybės teisė arba kita išimtis -
  1. Dalyvaujantys sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai turi tris (3) mėnesius (90 dienų) nuo tarnybos datos.
  2. Netinkamo tinklo teikėjai turi po šešių (6) mėnesių (180 dienų) nuo tarnybos datos.
• Aetna: nebent taikoma valstybės teisė arba kita išimtis -
  1. Gydytojai turi 90 dienų nuo tarnybos datos pateikti mokėjimo prašymą.
  2. Ligoninėms praėjus vieneriems metams nuo tarnybos datos pateikti mokėjimo prašymą.
• TRICARE: pretenzijos turėtų būti pateiktos per vienus metus nuo tarnybos datos.

10 -

Nr persiuntimas į failą

Kai kurios procedūros reikalauja, kad pacientas gautų kreipimąsi iš savo šeimos gydytojo prieš teikiant paslaugas.