Ilgalaikis gydymas yra būtinas, tačiau problematiškas
Per pastaruosius kelis dešimtmečius stentai tapo labai dažni vainikinių arterijų ligos gydymui . Per šį laiką daug stentų technologijos buvo padaryta pažanga. Problemos, kurios buvo pastebimos ankstyvaisiais stentavimo dienomis, tokiais kaip stento dislodencija koronarinėje arterijoje , ir didelis stentų restenozijos dažnis buvo gerokai sumažintos su naujesniais stentais (visų pirma su narkotinių medžiagų stentų įvedimu, kurie slopina audinių augimą, kuris iš esmės yra atsakingas už restenozę).
Tačiau bent viena tvirta problema lieka stentuose - stento trombozės pavojus. Stentų trombozė yra staigus kraujo krešulio susidarymas stento vietoje, kuris paprastai sukelia greitą ir visišką koronarinės arterijos užsikimšimą. Stentų trombozė nėra labai dažna problema, tačiau kai ji įvyksta, tai yra katastrofa, dažnai sukelianti greitą mirtį ar širdies priepuolį .
Stento trombozės rizika yra didžiausia per savaitę ir mėnesius po stentų įvedimo. Tačiau per pastaruosius metus gydytojai palaipsniui tapo aišku, kad ši rizika niekada neišnyksta ir kad "vėlyvas" stento trombozė (ty trombozė, atsirandanti po metų ar ilgiau po stento įterpimo) išlieka nedidelė, bet labai katastrofiška, galimybė.
Stento trombozės rizika gali būti labai sumažinta, kai tiems, kurie gavo stentų, yra skiriami du anti-trombocitų vaistai, kurie slopina kraujo krešėjimą: aspirinas ir vienas iš P2Y12 receptorių blokatorių.
P2Y12 blokatoriai, vartojami siekiant išvengti stento trombozės, yra klopidogrelis (dažniausiai vartojamas Plavix), prasugrelio (Effient) ir tikagreloro (Brilinta).
Vienas iš P2Y12 vaistų ir aspirino vartojimas vadinamas "dvigubu antitrombocitų terapija" arba DAPT.
DAPT naudojimo trukmė
DAPT yra labai veiksmingas, siekiant sumažinti katastrofinio stento trombozės riziką.
Iš pradžių DAPT buvo naudojamas mėnesį po stento įvedimo, kai trombozės rizika yra didžiausia. Tačiau gydytojai greitai pripažino, kad DAPT reikia vartoti ilgiau, o kelerius metus terapijos standartas buvo 6 mėn. DAPT.
Tada 2000-ųjų pradžioje buvo pripažinta vėlyvojo stento trombozė, o daugelis gydytojų pradėjo įprastą DAPT skyrimą daugelį metų.
Laikui bėgant, ataskaitose pradėjo stento trombozės kaupimasis, kuris įvyko labai vėlyje (net kelerius metus) po stento įdėjimo. Daugelis šių įvykių įvyko netrukus po DAPT nutraukimo, netgi po ilgalaikio gydymo. Daugelis gydytojų nerimauja, kad DAPT turėtų būti skiriamas daug ilgiau, galbūt daugelį metų ar galbūt amžinai. Tačiau buvo mažai faktinių duomenų, kad gydytojai gautų objektyvias rekomendacijas dėl optimalaus DAPT trukmės po stento.
Studijos
DAPT tyrimas buvo skirtas galutiniam atsakymui dėl optimalaus DAPT trukmės po stentų pateikimo. Tyrime dalyvavo beveik 10 000 stento pacientų, kurie jau vartojo DAPT 12 mėnesių. Jie buvo atsitiktine tvarka suskirstyti arba nutraukti DAPT tuo metu arba tęsti dar 18 mėnesių (bendra trukmė yra 30 mėnesių).
Rezultatai, pateikti 2014 m. Pabaigoje, parodė, kad 30 mėnesių DAPT buvo susijęs su žymiai sumažėjusia vėlyvojo stento trombozės rizika, palyginti su 12 mėnesių gydymu. Tyrimas taip pat parodė, kad trombozės rizika pastebimai padidėjo 3 mėnesius, kai DAPT buvo nutrauktas net po metų.
DAPT tyrimas taip pat parodė, kad žmonėms, gydytiems per visą 30 mėnesių laikotarpį, buvo sunkesni kraujavimo epizodai, nei pacientams, gydytiems 12 mėnesių.
Taigi: DAPT tyrimas parodė, kad 30 mėnesių DAPT yra geresnis nei 12 mėnesių gydymo, siekiant užkirsti kelią stento trombozei.
Tai taip pat patvirtino, kad, net nutraukus ilgalaikį vartojimą, DAPT nutraukimo metu pastebimas trombozės pavojus. Galiausiai, tai parodė, kad yra ilgalaikio DAPT gydymo metu mažesnio stento trombozės komplikacijos, tačiau yra daugiau gyvybei pavojingų kraujavimo epizodų. Kiti atsitiktinių imčių tyrimai, kurių metu buvo stebimas ilgalaikis DAPT gydymas po stentavimo, parodė panašius rezultatus.
Iššūkiai
DAPT paėmimas kelia didelių kraujavimo epizodų riziką, o DAPT tyrimas patvirtino, kad kuo ilgiau žmogus vartoja DAPT, tuo didesnė yra didelių kraujavimų rizika. Kiekvienam DAPT vartojančiam asmeniui gali pasireikšti labai pavojinga dėl vidutinio sunkumo traumos (pvz., Automobilių avarijos, kuri nėra tiesioginė mirtingumo rizika) dėl kraujavimo polinkio.
Be to, kadangi DAPT sunku kontroliuoti kraujavimą, dauguma chirurgų yra labai nenoriai dirbti su kiekvienu, kas vartoja DAPT.
Iš tikrųjų šis klausimas dėl chirurgijos kelia didelę problemą daugeliui pacientų, kuriems yra stentai. Viena vertus, jų kardiologas gali pasakyti jiems niekada, niekada nesustabdyti DAPT (dėl ūmaus stento trombozės pavojaus); kita vertus, chirurgas gali sakyti, kad jiems labai reikalinga operacija, ir kad DAPT turi būti sustabdytas, kad operacija būtų tęsiama.
Medicinos mokslų dar nesudarė šios dilemos sprendimo. Mokslininkams tai įdomi problema; kai kuriems kardiologams tai yra nepalanki problema, kurią sukelia pacientas nesugeba išvengti pačių skausmo ar nepakankamo operacijos poreikio; pacientams tai yra galimas gyvenimo problema ir problema, kuri gali būti ypač varginanti, jei prieš priimant sutikimą gauti stentą jos nepakankamai informuotos apie DAPT pasekmes.
Daugeliu atvejų, jei negalima išvengti operacijos, dedamos pastangos tęsti DAPT praėjus vieneriems metams po stentų įnešimo arba bent 6 mėnesius prieš sustojant.
Dabartinės rekomendacijos
Daugelis kardiologų reikalauja, kad jų stentų pacientai vartotų DAPT mažiausiai 12 mėnesių, nebent pacientui būtų aiškiai padidėjęs kraujavimo pavojus. Po 12 mėnesių turi būti atliktas pakartotinis vertinimas ir, jei įmanoma, DAPT turėtų būti tęsiamas dar 18 mėnesių.
Žodis iš
DAPT yra būtinas po stento, bet gali pateikti savo sudėtingas problemas. Medicinos bendruomenė vis dar išnagrinėja ilgalaikio DAPT rizikos ir naudos santykį, ir, tikėtina, kad tam tikru metu bus pasiektas konsensusas.
Tuo tarpu, kai kardiologas rekomenduoja stento terapiją asmenims, sergantiems vainikinių arterijų ligomis, jis arba ji turėtų jaustis įpareigota išsamiai išnagrinėti pacientą apie visus faktus, kad ilgalaikis DAPT yra neatskiriama stento sudėtinė dalis terapija. Visi kiti gydymo būdai stentų gydymui taip pat turi būti išsamiai aptariami, kad būtų galima priimti tikrai pagrįstą sprendimą.
> Šaltiniai:
> Columbo A ir Chieffo A. Dvigubos antitrombocitopatijos gydymas po gydymo veikiančių stentų - kaip ilgai reikia gydyti? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
> Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW ir kt. Dvylika arba 30 mėnesių dvigubos antitrombinės terapijos po narkotikų vartojančių stentų. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
> Sammy Elmariah, Laura Mauri, Gheorghe Doros ir kt. Išplėstinė dvigubos antitrombinės terapijos trukmė ir mirtingumas: sisteminė apžvalga ir metaanalizė. "Lancet 2014"; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62052-3.
> Levinas GN, Bates ER, Blankenship JC ir kt. 2011 ACCF / AHA / SCAI gairės perkutaninei koronarinei intervencijai: Amerikos kardiologijos koledžo fondo / Amerikos širdies asociacijos darbo grupės praktikos gairių ataskaita ir Širdies kraujagyslių angiografijos ir intervencijos draugija. Cirkuliacija 2011; 124: e574.