Faktyto atskyrimas nuo Fallacy
Labai ginčytina problema yra savanoriško medicininio vyrų apipjaustymo (VMMC) naudojimas siekiant sumažinti ŽIV perdavimo heteroseksualių vyrų pavojų. Nors yra rimtų įrodymų, kad apipjaustyti vyrai yra mažiau pažeidžiami dėl ŽIV infekcijos per heteroseksualius lytinius santykius nei neapipjaustyti vyrai, praktika dažnai sukelia griežtą kritiką nei iš tų, kurie nesutinka su apipjaustymu, ar dėl ankstyvo tyrimo pagrįstumo.
2005-2007 m. Afrikoje atliktų atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų serija parodė, kad VMMC gali sumažinti vaginos ir varpos pernešimo riziką bet kur nuo 51% iki 60%.
Remiantis šių tyrimų rezultatais, Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) ir Jungtinių programų Suvienytųjų Nacijų Organizacijos ŽIV / AIDS (ЮНЭЙДС) 2007 m. Paskelbė rekomendacijas, kuriose teigiama:
"Vyro apipjaustymas turėtų būti pripažintas papildoma, svarbia heteroseksualiai įgytos ŽIV prevencijos strategija vyrams ... (bet) niekada neturėtų pakeisti žinomų ŽIV prevencijos metodų".
Iki 2011 m. Buvo atlikta daugiau nei 1,3 mln. VMMC, daugiausia Rytų ir Pietų Afrikoje, kur suaugusiųjų paplitimo lygis gali siekti net 26 proc. Prezidentas Obama dar įsipareigojo iki 2013 m. Pabaigos pritarti 4,7 mln. Apipjaustymui.
Apipjaustymas kaip prevencija: vienos krypties gatvė?
Kalbant apie problemą, daugelis to paties tyrimo rodo, kad apipjaustymas vyru nesuteikia tokios pačios apsauginės naudos neinfekuotai moteriai, kuri serodiscordant santykius .
Yra keletas galimų šio anomalijos priežasčių, įskaitant būdingą moterų biologinį pažeidžiamumą ir kai kuriais atvejais ankstyvas sekso atnaujinimas prieš apipjaustymo žaizdą buvo visiškai išgydytas.
Taip pat nėra įrodymų, leidžiančių manyti, kad apipjaustymas sumažins vyrų, sergančių lytiniu santykiu su vyrais, riziką užsikrėsti vyrų, kurių pagrindinis infekcijos būdas yra analinis seksas .
Nesvarbu, ar apipjaustymas gali suteikti apsauginę naudą vyrų, kurie užmezga analinį seksą su moterų partneriu, išlieka vienodai neapibrėžta.
Kitas degantis diskusija yra tai, kad apipjaustymas, atrodo, neturi įtakos ŽIV perdavimo lygiui išsivysčiusiose šalyse, nes jos yra bendros, populiacijose, kuriose yra daug paplitimo, pavyzdžiui, į pietus nuo Sacharos esančios Afrikos.
Remiantis daugeliu įrodymų, PSO / UNAIDS parengė strateginį požiūrį, nurodydamas:
"Didžiausias potencialus poveikis visuomenės sveikatai bus vietose, kuriose ŽIV yra hipertenzija (ŽIV paplitimas visoje populiacijoje yra didesnis nei 15%), daugiausia paplitęs per heteroseksualų perdavimą, ir kai didelė vyrų dalis (pvz., Daugiau nei 80%) nėra apipjaustyta "
2011 m. UNAIDS pranešė, kad suaugusiųjų paplitimo dažnis Afrikoje į pietus nuo Sacharos buvo nuo 10% (Malavyje) ir 26% (Svazilandas). Palyginimui, suaugusiųjų paplitimo lygis JAV svyruoja apie 0,6%.
Įrodymų skaičiavimas
Nuo 1989 iki 2005 m. Afrikos stebėjimo tyrimai parodė ryšį tarp apipjaustytų vyrų procento didelės rizikos populiacijose ir mažesniu ŽIV infekcijos lygiu. Nors kai kurie rezultatai buvo įtikinami, įskaitant Ugandoje atliktą didelį koorto tyrimą, kuris parodė, kad infekcijos tikimybė buvo 42 proc. Mažesnė apipjaustytų vyrų atveju, beveik tiek daug tyrimų buvo ginčijami arba ginčijami autoriaus išvados.
2005 m. Sistemingai atlikus 35 stebėjimo tyrimus, patvirtinta, kad padidėjusios apipjaustymo normos ir sumažintos moterų ir vyrų pernešimo normos yra susijusios. Vis dėlto įrodymai buvo laikomi nepakankamais, kad pateisintų apipjaustymą kaip gyventojų prevencinę priemonę.
Nuo 2005 m. Iki 2007 m. Trijų Afrikos šalių atliktų atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų serija galutinai pateikė statistiškai reikšmingų įrodymų, patvirtinančių šią praktiką.
- Kenijoje 27818 vyrai nuo 18 iki 24 metų buvo įdarbinti tyrimui, kurį vedė Ilinojaus universitetas. Tyrimas buvo nutrauktas anksčiau, kai nustatyta, kad apipjaustymas yra 53% veiksmingas užkertant kelią ŽIV perduoti.
- Pietų Afrikoje 3273 vyrai nuo 16 iki 24 metų buvo įtraukti į teismo procesą, finansuojamą Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). Bandymas buvo nutrauktas po 17 mėnesių po to, kai tarpiniai rezultatai parodė, kad 60% mažiau infekcijų yra apipjaustyta.
- Ugandoje Džordžo Hopkinso Bloomberg visuomenės sveikatos mokykloje buvo įdarbinti 4996 vyrus nuo 15 iki 49 metų. Tyrimas taip pat buvo nutrauktas anksčiau nei įrodžius 51% efektyvumą.
Nors metaanalizės iš esmės palaikė išvadas Afrikos epidemijos kontekste, kai kurios šalys suabejojo, ar dar nėra išsamiai išnagrinėtos įgyvendinimo problemos, įskaitant sumažėjusį prezervatyvų vartojimą ir elgesio sutrikdymą.
Galimi biologiniai mechanizmai mažesnei perdavimo sistemai
Pastaraisiais metais atlikta keletas tyrimų parodė, kad bakterijų biomas po apyvarpes gali sukelti padidėjusią pernešimo riziką neapipjaustytais vyrais. Tyrimai rodo, kad tanki bakterijų populiacija gali paversti vadinamąją " Langerhans" ląsteles ant odos paviršiaus "išdavikais" savo imuninei gynybai.
Paprastai Langerhans ląstelės funkcionuoja užfiksuojant ir pernešančius įsiskverbiančius mikrobus į imunines ląsteles (įskaitant CD4 ląsteles ), kur jie yra gruntuojami neutralizavimui. Tačiau, kai padidėja bakterijų kiekis, kaip tai vyksta po apyvarpės, atsiranda uždegiminis atsakas, o Langerhans ląstelės faktiškai užkrėčia ląsteles pažeidžiančiais mikrobais, o ne tik jas pateikia.
Apipjaustant varpą, anaerobinės bakterijos po apyvarpes nebegali klestėti, taip sušvelnindamos uždegiminį atsaką. Tolesni tyrimai gali paskatinti mikrobicidinių vaistų ar kitų nehirurginių strategijų, skirtų neutralizuoti poveikį, vystymą.
Programos veiksmingumas Afrikoje
PSO, UNAIDS ir Pietų Afrikos centro epidemiologinio modeliavimo ir analizės (SACEMA) matematinis modeliavimas leidžia manyti, kad dažnai paplitęs atvejis, kai heteroseksualus seksas yra pagrindinis perdavimo būdas, bus išvengta naujos infekcijos kas penkiems naujai apipjaustytiems vyrus . Teoriškai, jei 90 proc. Vyrų apipjaustytų šiose populiacijose, moterų infekcijų asociacinis sumažėjimas gali būti maždaug nuo 35 proc. Iki 40 proc. (Dėl mažesnio bendruomenės užkrato lygio).
Išlaidų veiksmingumo analizė parodė, kad, užkirsdama kelią šioms infekcijoms, sveikatos priežiūros sistemos našta galėtų būti gerokai sumažinta. Vienas iš Pietų Afrikos Gauteng provincijos tyrimo, kuriame infekcijos lygis yra didesnis nei 15%, parodė, kad 1000 žmogiškųjų apipjaustymų (maždaug 50 000 JAV dolerių) išlaidos galėtų sutaupyti daugiau nei 3,5 milijonų JAV dolerių per vienerius antiretrovirusinius vaistus , jau nekalbant apie tiesioginį medicinines ir (arba) hospitalizavimo išlaidas.
Vis dėlto kai kurie teigė, kad skaičiavimai yra pernelyg optimistiški, o vienas (plačiai aptariamas) tyrimas patvirtina, kad nemokamų prezervatyvų programų įgyvendinimas 95 kartus yra ekonomiškai efektyvesnis nei apipjaustymas siekiant užkirsti kelią ŽIV infekcijai.
2013 m. PSO patvirtino "Prepex" - pirmojo ne chirurginio vyrų apipjaustymo prietaiso naudojimą. Lankstus elastinis žiedas nereikalauja jokių anestetikų ir pritvirtintas tiesiai prie apyvarpės, taip nutraukiant kraujo tiekimą. Praėjus maždaug savaitės, išnykęs priekinis vidinis audinys gali būti pašalintas be atviros žaizdos ar dygsnių. Tikimasi, kad ši nauja technologija iki 2020 m. Padidins VMMC skaičių 27 mln.
Ar apvainojimas kaip prevencija yra perspektyvus JAV?
Visuomenės sveikatos požiūriu svarbu pažymėti, kad nė viena pasaulinė organizacija niekada nerekomendavo universalios apipjaustymo vyrams kaip ŽIV prevencijos galimybės. Akivaizdu, kad Afrikos epidemijos dinamika skiriasi nuo išsivysčiusio pasaulio, ypač todėl, kad daugiau nei 60% naujų infekcijų JAV yra tarp MSM.
Be to, neigiamas poveikis moterims jau yra pažeidžiamas dėl biologinių ir socialinių ir ekonominių veiksnių. Manoma, kad tai gali būti didesnė už galimą didelės apimties įgyvendinimą, net ir rizikos grupėms, kuriose heteroseksualų paplitimo lygis yra didelis. Kai kurie netgi tiki, kad tiksliniai pranešimai, susiję su apipjaustymu, turėtų neproporcingai neigiamą poveikį bendrijoms, kuriose stigmatizavimas jau yra aukštas, o prezervatyvų naudojimas nuolat mažėja žemiau 50 proc.
Nepaisant to, keletas tyrimų parodė, kad naujagimių apipjaustymas gali sumažinti JAV vyrų gyvenimo trukmę nuo heteroseksualiai įgytos ŽIV iki 20 proc. 2012 m. Amerikos pediatrijos akademija išleido atnaujintą politikos pareiškimą, kuriame teigiama, kad "naujagimių apipjaustymo nauda sveikatai nusveria riziką ir kad procedūros nauda pateisina galimybę pasinaudoti šia procedūra šeimoms, kurios to pasirinko". Išvardytos naudos buvo šlapimo takų infekcijos , varpos vėžio prevencija ir tam tikrų lytiniu keliu plintančių infekcijų , tarp jų ir ŽIV, perdavimas .
Dauguma gydytojų ir sveikatos priežiūros įstaigų laikosi neobjektyvios nuostatos dėl pasirenkamų suaugusių vyriškų apipjaustymų, pabrėždamas, kad mažėja, o ne sumažėja pavojus užsikrėsti ŽPV per vaginą ir varpą. Šiuo metu JAV nėra rekomendacijų dėl savanoriško apipjaustymo vyrams naudojimo, siekiant sumažinti vyrų pernešimo riziką.
Šaltiniai:
Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) ir Jungtinių programų Suvienytųjų Nacijų Organizacijos ŽIV / AIDS (ЮНЭЙДС). "Vyro apipjaustymas ir ŽIV prevencija: mokslinių tyrimų poveikis politikai ir programavimui". Montreux, Šveicarija. 2007 m. Kovo 6-8 d.
Auvert, B.; Taljaard, D.; Lagarde, E .; et al. "Randomizuota, kontroliuojama medikamento apipjaustymo bandymo invazija siekiant sumažinti ŽIV infekcijos riziką: ANRS 1265 tyrimas." PLOS medicina. 2005 m. Spalio 25 d .; 2 (11): e298.
Bailey, R.; Mozė, S; Parkeris, C .; et al. "Vyro apipjaustymas ŽIV prevencijai jaunų vyrų Kisumu, Kenijoje: atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas". "Lancet". 2007 m. Vasario 24 d .; 369 (9562): 643-656.
Gray, R .; Kigozi, G .; Serwadda, D.; et al. "Vyro apipjaustymas ŽIV prevencijai vyrams Rakai, Ugandoje: atsitiktinių imčių tyrimas". "Lancet". 2007 m. Vasario 24 d .; 369 (9562): 657-666.
Pasaulio sveikatos organizacija (PSO). "Savanoriškas medicininis vyrų apipjaustymas už ŽIV prevenciją". Monreaux, Šveicarija; 2012 m. Liepos mėn.
JAV prezidento nepaprastosios padėties planas dėl AIDS paramos (PEPFAR). "Aštuonios metinės ataskaitos Kongresui." Vašingtonas, DC 2011 m. Gruodžio 1 d .; p 2.
Jungtiniai programos Suvienytųjų Nacijų Organizacijos ŽIV / AIDS (ЮНЭЙДС). "ŽIV paplitimas, bendras (populiacijų procentas, 15-49 metų amžiaus)." UNAIDS pasaulinė ataskaita apie pažangą kovojant su AIDS, 2012 m. Niujorkas, Niujorkas; 2012 m. Kovo 31 d.
Wawer, M .; Makumba, F .; Kigozi, G .; et al. "Apipjaustymas ŽIV infekuotiems vyrams ir jo poveikis ŽIV perdavimo partnerių moterims Rakai, Ugandoje: atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas". "Lancet". 2009 m. Liepos 18 d .; 374 (9685): 229-237.
Gustas, D.; Wiegand, R .; Kretsinger, K .; et al. "Apipjaustymo būklė ir ŽIV infekcija tarp MSM: pakartotinis III fazės ŽIV vakcinos klinikinio tyrimo". AIDS. 2010 m. Gegužės 15 d .; 24 (8): 1135-1143.
Siegfriedas, N .; Muller, M .; Deeks, S .; et al. "ŽIV ir vyrų apipjaustymas - sisteminga apžvalga, įvertinanti studijų kokybę". Lancet infekcinės ligos. 2005 m. Kovo mėn .; 5 (3): 165-173.
Gray, R .; Kiwanuka, N .; Quinn, T .; et al. "Vyro apipjaustymas ir ŽIV įgijimas ir perdavimas: kohortinės studijos Rakai, Ugandoje". AIDS. 2000 m. Spalio 20 d .; 14 (15): 2371-81.
Liu, C .; Vengras, b .; Tobianas, A .; et al. "Apipjaustymas vyru labai sumažina genitalijų anaerobinių bakterijų paplitimą ir apkrovą". mBio. 2013 m. Vasario 15 d .; 4 (2): e00076-13.
Kahn J .; Marseilis, E .; ir Auvert'as B. "Vyro apipjaustymo sąnaudų efektyvumas ŽIV prevencijos Pietų Afrikos nustatymui". PLOS medicina. 2006 m. Gruodžio 26 d .; 3 (12): e517.
Mcallister, R.; Travis J .; Bollinger, D.; et al. "Išlaidos apipjaustyti Afriką". Tarptautinis žurnalas apie vyrų sveikatą. 2008 m. Lapkričio 8 d .; 7 (3): 307-316
JAV ligų kontrolės ir prevencijos centrai (CDC). "ŽIV stebėjimo papildoma ataskaita". Atlanta, Džordžija. 2012 m. Gruodis: 17 (4).
Samsonas, S .; Prabhu, V .; Hutchinsonas, A .; et al. "Naujokių apipjaustymų ekonomiškumas mažinant ŽIV riziką tarp JAV vyriškos lyties". PLOS vienas. 2010 m. Sausio 22 d .; 5 (1): e8723.
Amerikos pediatrų asociacijos akademija (AAP). "Apipjaustymo politikos pareiškimas". Pediatrija. 2012 m. Rugsėjo 1 d .; 130 (3): 585 -586.