Aktyvi priežiūra, chirurgija ar radiacija? Ką sako studijos
Dėl to, kad nėra gerai parengtų lyginamųjų tyrimų, prostatos vėžio gydymo pasirinkimas buvo labai prieštaringas. Tačiau 2016 m. Spalio mėn. "New England Journal of Medicine" paskelbti du svarbūs straipsniai, kuriuose paskelbta 10 metų, yra 1643 drąsi savanoriai, kurie leido atsitiktinai paskirstyti (panašiai kaip "štampus") gydymui chirurginiu, radiaciniu arba aktyviuoju stebėjimas.
Pirmasis tyrimas palygino 10 metų išgyvenamumą, o antrasis kartu atliekamas tyrimas naudojo anketas, skirtas gyvenimo kokybei palyginti. Pirma, mes aptarsime išlikimo klausimą. Tada aptarsime gyvenimo kokybes.
Studijų dizaino svarba
Sudėtinga pasiekti, kad savanoriai dalyvautų atsitiktinai paskirtoje terapijoje, o ne patys pasirenka gydymą. Nenuostabu, kad tai yra vienintelis šio tipo kada nors paskelbtas tyrimas. Nepaisant to, atsitiktinių imčių nustatymas yra būtinas siekiant užtikrinti, kad kiekvienos iš trijų grupių pacientai būtų vienodai sveiki ir turi lygiavertį prostatos vėžio tipą. Netikrinant grupių vienodumo, studijų rezultatai būtų nepatikimi.
Palyginti save su studija
Pagrindinė atsitiktinių imčių tyrimo reikšmė yra tai, kad naujai diagnozuoti vėžiu sergantiems pacientams galima gauti tikslią informaciją apie tai, kaip palyginti trys dažniausiai pasitaikantys gydymo metodai.
Tačiau, norint atlikti tikslius palyginimus, paciento profilis turi būti panašus į pacientus, kurie dalyvavo tyrime. Taigi, peržiūrėkim studijų dalyvių profilį. Jų amžiaus svyravo nuo 50 iki 69, kurių vidutinis amžius yra 62. Vidutinis PSA buvo 4,6. Ketvirtadalyje vyrų gydytojas pirštu galėjo jausti prostatos mazgelį.
Devyni iš dešimties vyrų PSA lygis buvo mažesnis nei dešimt (nors buvo keletas pacientų, kurių PSA lygis buvo nuo 10 iki 20). Trys ketvirtadaliai vyrų turėjo Gleasoną 3 + 3 = 6, vienas penktadalis turėjo Gleasoną 7, o vienas iš penkiasdešimties vyrų turėjo Gleasono balus nuo 8 iki 10.
Stebėsena su aktyvia priežiūra
Stebėjimas visko, vadinamo "vėžiu", blogai slypi pacientams ir gydytojams. Tai gana nauja idėja, o metodika vis dar vystosi. Šio tyrimo stebėjimo metodas remiasi beveik vien tik PSA . Nerekomenduojama naudoti tolesnių biopsijų ar vaizdų su daugiaparametine MRT, kuri yra neįprasta pagal šiandienos standartus. Per 10 tyrimų metų beveik pusė stebėjimo grupės vyrų turėjo operaciją ar radiją, kuri nėra neįprasta. Aktyvaus stebėjimo pagrindinė filosofija - atidžiai stebėti vyrams, o jei vėžys auga, prieš vėžio plitimą gydomajam gydymui.
Gydymo poveikis išgyvenimui
Pagrindinis tyrimo tikslas buvo atsakyti į vieną klausimą - išlikimą. Kai žmonės pirmą kartą girdi, kad turi vėžį, dauguma jų yra suvokiami, kaip išvengti ankstyvo mirtingumo. Jei išlikimas yra prioritetas, šiame tyrime aiškiai matyti, kad gydymo metodas nesikeičia .
Visose trijose grupėse rezultatai buvo tokie patys. Per pirmuosius dešimt metų nuo prostatos vėžio mirė tik 1 proc. Vyrų (iš viso 17 vyrų). Šis skaičius yra dar mažesnis, jei mes apsvarstytume, koks rezultatas būtų, jei vyrai su Gleason 7 ir (arba) apčiuopiamais mazgeliais būtų pašalinti iš tyrimo. Per pirmuosius 10 metų vyrai turėjo tik šešių mirčių atvejų su " Gleason 6" ir įprastą rektalinį egzaminą (šeši vyrai buvo vienodai pasiskirstę tarp trijų grupių). Gydymo poveikis mirtingumui bent jau per pirmuosius dešimt metų yra nereikšmingas.
Ką apie Metastases?
Bet kiek po 10 metų?
Tai nėra labai aukšto prioriteto klausimas vyrų, kurie stumia 70; 80-tieji metai žmonės labiau linkę mirti dėl nesusijusių priežasčių. Bet tai tikrai aktualus klausimas vyrams, kurie yra jų 50-tieji metai. Tyrime pateikiama šiek tiek didesnė metastazių atsiradimo rizika vyrų grupei, kuri stebėjo, palyginti su operacija ar radiacija. Konkrečiai, tik po 29 metų vyrai, 13, kuriems buvo operacija, ir 16, kuriems buvo spinduliuotės, metastazavosi; o 33 vyrai stebėjo metastazes . Tai apskaičiuoja 3 proc. Didesnę metastazių riziką, palyginus su operacija ar radiacija. Ne labai didelis skirtumas, bet, be abejo, pasekmė, jei esate vienas iš nesėkmingų 3 proc. Vyrų.
Metastazių įtaka išgyvenimui
Kadangi mažiausiai 50 proc. Vyrų, sergančių metastazėmis, galiausiai miršta nuo prostatos vėžio, remiantis šiuo tyrimu paaiškėjo, kad vyrams, kuriems gydoma aktyvi priežiūra, šiek tiek didesnis mirtingumas (galbūt 1-2 proc. Didesnis), kuris atsiranda nuo 10 iki 20 metų po diagnozės, lyginant su vyrais, kuriems atliekama operacija ar radiacija. Tačiau šį faktą reikėtų imti su dideliais druskos grūdais, atsižvelgiant į tai, kad taikomi priežiūros metodai buvo netinkami šiuolaikiniais standartais. Kaip minėta pirmiau, vyrai buvo tik stebimi PSA. Jie neturėjo reguliaraus skenavimo su daugiaparametine MRT , taip pat nebuvo atliekami jokie atsitiktiniai biopsijos, atliekamos reguliariai. Šie pacientai iš tikrųjų paliko save. Atsižvelgiant į šį nuostabų neatsargumo lygį, padidėjęs metastazių rodiklis tik 3 proc. Iš tikrųjų atrodo gana žemas.
Stebėjimo technologija ženkliai pagerėjo
Yra dar viena įtikinama priežastis manyti, kad šiame tyrime nurodytas didesnis metastazių rodiklis pervertina pavojų atlikti aktyvią priežiūrą. Vyrų, kurie buvo priimti į šį tyrimą, aprašas nėra tipiškas vyrams, kurie paprastai yra rekomenduojami aktyviai stebėti. Daugiau nei ketvirta šio tyrimo vyrai turėjo Gleasono balus 7 ar aukštesnius, apčiuopiamus mazgelius, aptiktus jų prostatos skaitmeninio tiesiosios žarnos tyrimo metu, arba abu. Tai yra daug agresyvesnė vėžio forma, nei paprastai rekomenduojama stebėti.
Technologiniai patobulinimai chirurgijos ar radiacijos srityje?
Prieš paliekant diskusiją apie išlikimą ir pereinant prie gyvenimo kokybės aptarimo, turiu pateikti dar vieną pastabą. Aš kritikavau tyrimo metodiką remdamasis vien PSA stebėjimu kaip nepakankamu. Bet kaip apie chirurgijos ar radiacijos būdus? Ar mes tikimės didesnės gydymo normos, naudodamiesi 2016 m. Technologija, palyginti su tuo, ką gavo vyrai šiame tyrime? Trumpas atsakymas yra ne. Nors robotų chirurgijos tyrimai rodo greitesnį gydymą, gydymo norma ir seksualinio ir šlapimo susitraukimo greitis nepagerėjo. Kalbant apie išorinį spindulių spinduliavimą, gydymo dažnis ir šiuolaikinės IMRT šalutiniai poveikiai yra tokio paties dydžio.
Gyvenimo kokybës klausimai, jei iðlikimas yra tas pats
Aktyvaus stebėjimo siekimas yra prasmingas, kai jį interpretuoja gyvenimo kokybės požiūriu. Vienintelė priežastis atsisakyti gydomojo gydymo yra pagrįstas susirūpinimas, kad įprasta seksualinė ir šlapimo funkcija bus labai sutrikusi. Jei gydymas neturėjo šalutinio poveikio, visi galėtų gydyti; vyrai galėtų pereiti savo gyvenimu ir pamiršti apie stebėjimą, ne tik periodiškai PSA patikrinimą. Tačiau leiskite išspręsti dažniausiai pasitaikančias su gydymu susijusias problemas, impotencijos ir šlapimo nelaikymo riziką.
Klausimynai prieš ir po gydymo
Kolektyviniame gyvenimo kokybės vertinimo etape visi dalyviai buvo apklausti apie jų lytinę funkciją ir šlapimo kontrolę prieš gydymą, po 6 ir 12 mėnesių po gydymo, o po to kasmet. Šiame palyginime operacija buvo lengvai nustatyta kaip blogiausia alternatyva nuo gyvenimo kokybės. Prieš gydymą, tik 1 proc. Vyrų turėjo šlapimo nelaikymą ir jiems reikėjo absorbentų. Tačiau praėjus 6 mėnesiams po operacijos šis skaičius išaugo iki 46 proc., O po 6 metų pamažu pagerėjo iki 17 proc. Kita vertus, praėjus šešeriems metams nuo spinduliuotės, tik 4 proc. Aštuoniolika vyrų, kuriems reikalinga priežiūra, reikalavo užvalkalo (nepamirškite, kad beveik 50 proc. Vyrų aktyvioje stebėjimo operacijoje atlikta chirurginė operacija ar radiacija).
Gydymo poveikis seksualinei funkcijai
Manau, kad trumpiausias būdas pranešti apie tyrimo išvadas apie lytinę funkciją / poveikį yra pateikti tiesioginę citatą iš tyrimo:
"Pradžioje 67 proc. Vyrų pranešė, kad erekcija pakankamai tinka lytiniams santykiams, tačiau per 6 mėnesius aktyvaus stebėjimo grupėje ji sumažėjo iki 52 proc., Iki 22 proc. Radiacijos grupėje ir 12 proc. - operacijos grupėje. Erekcijos funkcija operacinėje grupėje visais laikais pablogėjo ir, nors per 3 metus iš dalies atsigavo iki 21 proc., Po 6 metų šis rodiklis vėl sumažėjo iki 17 proc. 6 metų spinduliuotės grupėje buvo 27 proc. Aktyvios stebėsenos grupės rodiklis buvo 41 proc. 3 metų laikotarpiu ir 30 proc. 6 metais. "
Nors šiais palyginti senyvo amžiaus vyrais neišvengiamai sumažės seksualinė funkcija, rezultatai vis tiek rodo, kad operacija turi žymiai didesnį neigiamą poveikį negu radiacija ar aktyvi priežiūra. Kaip nurodoma tyrime, trečdalis šios amžiaus grupės vyresnių žmonių prieš gydymą jau yra bejėgiai. Kadangi anksčiau bejėgių vyrų negalima padaryti impotentu su spinduliuote, o kiti rimti šalutiniai reiškiniai buvo retai, atrodo, kad yra mažai motyvacijos išvengti spinduliuotės vyrų pogrupyje, kurie turi prieš tai egzistuojančią impotenciją.
Išvados iš šių dviejų orientyrų studijų
Pirma, išgyvenamumas su aktyvia priežiūra yra lygus nedelsiant operacijai ar spinduliavimui iki 10 metų. Siekiant užtikrinti saugumą ir išgyvenamumą po 10 metų, vyrams, ketinantys vykdyti aktyvią priežiūrą, turėtų būti atmesta bet kokia Gleasono tipo liga, lygi 7 ar daugiau, taikant daugiaparametrinį MR, o po to kasmet skenuoja. Antra, spinduliuotės išgyvenamumas yra lygus operacijai, tačiau su šlapimu ir lytiniu šalutiniu poveikiu yra daug mažiau. Be seksualinių šalutinių poveikių, radiacija yra nepaprastai gerai toleruojama. Jei manoma, kad gydymas yra būtinas, spinduliuotė yra daug geresnis prostatos vėžio gydymo būdas nei operacija.