Kai sveikatos draudimas atsisako apsilankyti ER
Jei ką tik nupjausite pirštą stalo pjūtyje, gana aišku, kad skubios pagalbos tarnyba turėtų būti jūsų kita stotelė. Tačiau ne visos ekstremalios situacijos yra gana aiškios.
Neatidėliotinos patalpos yra brangiausios medicininio gydymo vietos, todėl neatsitiktinėse situacijose draudikai nori, kad jų nariai naudotų kitas, pigesnes vietas, įskaitant skubios medicinos pagalbos centrus ar pirminės sveikatos priežiūros įstaigas.
Kai pacientai naudojasi ne ER paslaugomis, tai yra mažiau brangu draudikui, o tai reiškia, kad visos bendrosios sveikatos priežiūros išlaidos mažesnės ir mažesnės draudimo įmokos. Bet jei susiduria su gyvybe ar nelaimei, greitosios pagalbos tarnyba greičiausiai bus vienintelė vieta, kuri tinkamai aprūpinta tam tikromis situacijomis.
Ir įdomiausia yra ta, kad dauguma žmonių nėra apmokyti neatidėliotinos medicinos pagalbos, taigi, jei abejojama dėl medicininės padėties sunkumo, atsargiai (pvz., Nuvykus į greitosios pagalbos kambarį) kyla labiausiai atsargus sprendimas.
Himnas sukuria ginčą su naujomis ER taisyklėmis
Didžioji dalis draudikų moka už šias keliones į greitosios pagalbos tarnybą. Bet himnas sukėlė nesutarimų dėl naujų taisyklių Gruzijoje, Indianoje, Misūre ir Kentukyje (įsigalioja nuo 2017 m. Liepos 1 d.), O tai pakeičia ER apsilankymų pacientui išlaidas, jei dėl ieškinio peržiūros nustatoma, kad situacija nebuvo neišvengiama po visi.
"Vox" profiliuotas pacientas nusileido Kentukio nepaprastosios pagalbos skyriuje su silpniais pilvo skausmais ir karščiavimu. Jos motina, buvusi slaugytoja, patarė jai eiti į neatidėliotinos pagalbos skyrių, nes jos simptomai buvo susiję su apendicitu , kuris laikomas nepaprastąją medicinos pagalbą. Tačiau pasirodė, kad ji turėjo kiaušidžių cistas, o tai tik buvo nustatyta, kai ER buvo suteikta medicininė pagalba.
Tada jo himnas atsiuntė savo sąskaitą už daugiau kaip 12 000 JAV dolerių, sakydamas, kad jos prašymas buvo atmestas, nes ji naudojosi nepaprastosios pagalbos tarnybos nepaprastosios pagalbos tarnyba. Pacientas kreipėsi į gydytoją, pažymėdamas, kad ji negalėjo žinoti, kad jos skausmas nėra kritinė situacija, kol ER gydytojai ją diagnozavo. Galų gale, po antrojo apeliacinio skundo (ir po to, kai pacientas aptarė savo istoriją su "Vox"), "Anthem" sumokėjo sąskaitą.
ER sąskaitos dažnai sukelia galvos skausmą
Naujos himno taisyklės gali turėti įtakos daugeliui kitų šių keturių valstybių pacientų. Bet staigūs medicininiai dokumentai, kuriuos sukėlė kelionė į ER, nėra nauji.
Kai kuriose valstijose taikomos panašios taisyklės, taikomos Medicaid įregistruotoms ligoninėms, kuriose yra didesnės ligonių neatidėliotinos pagalbos tarnybos (nors pagal Medicaid taisykles vartojimo išlaidos vis dar yra nominalios, palyginti su ER teikiamos priežiūros sąnaudomis).
Ir žmonės, kurie netyčia patenka į ER, kuris nėra draudimo plano tinkle, gali baigtis svarstomomis medicininėmis sąskaitomis, nepaisant to, kad ACA reikalauja, kad senyvo amžiaus sveikatos planai apimtų nepaprastąją pagalbą ne tinklu, tinklas.
Šie reikalavimai ilgą laiką buvo išnagrinėti, o draudikai dvigubai patikrino, ar jie buvo iš anksto apmokėti, prieš apmokėdami VP sąskaitas už tinklą.
Net jei draudikas sumoka reikalavimą taip, lyg jis būtų tinkle, išorinis ER neprivalo priimti draudiko mokėjimo kaip visos sumos, nes ER neturi sutarties su draudiku ir gali subalansuoti sąskaitą pacientui už užstatą, likusį po to, kai draudikas sumoka. Jei tai būtų tinklas, ER turėtų sudaryti dalį sąskaitos, pagal sutartį su draudiku. Tačiau tokio reikalavimo netobulinti tinkle nėra.
Dėl neatidėliotinos pagalbos pobūdžio pacientams sunku pereiti per draudimo žiedus, kurie kitu atveju būtų gana paprasti.
Neatidėliotinose situacijose žmonės reguliariai paskambina savo draudimo bendrovei, kad paklausti apie išankstinį leidimą arba patikrintų, ar yra pirminės sveikatos priežiūros gydytojo ar slaugos specialiosios telefono linijos, kad sužinotumėte, kokia priežiūra yra rekomenduojama. Bet esant kritinei situacijai ar tai, kas pasirodo esanti nepaprastoji, nuo paciento perspektyvos - gali būti ignoruojami šie dalykai.
Ir didžiąja dalimi tai taip ir turėtų būti. Jei jūsų sutuoktinis patiria insultą, neturite nerimauti dėl skambučio savo draudimo bendrovei - jūs turėtumėte skambinti 911 arba kuo greičiau patekti į EV.
Tačiau kai vartotojai išgirdo istorijas apie draudikus, kurie atsisakė VR sąskaitų, nes vėliau draudikas nusprendė, kad situacija yra neatidėliotina, tai yra suprantama susirūpinimą kelianti problema. "Vox" straipsnyje nurodytas pacientas pažymėjo, kad po patirties, kurią ji turėjo su savo "ER" sąskaita, o jo himnas reikalavo atsisakymo, ateityje ji "eis į pirminę sveikatos priežiūrą ir turės priversti ją į greitąją pagalbą" į greitosios pagalbos tarnybą ".
Supraskite savo politiką - prieš tai yra avarija
Kuo daugiau jūs žinote apie tai, kaip veikia jūsų sveikatos draudimo planas, tuo geriau pasirengę būsite susidūrę su situacijomis, kai baigsite naudotis savo aprėptimi. Taigi pirmasis žingsnis yra atidžiai perskaityti ir suprasti jūsų politiką. Žmonės linkę laikyti jį stalčiuje ir pamiršti apie tai, kol jiems reikia jį naudoti, tačiau to padaryti nėra laiko avarinėje situacijoje. Taigi, tuo metu, kai susiduriate su neišvengiamu sveikatos priežiūros poreikiu, apsilankykite savo politikoje ir įsitikinkite, kad suprantate:
- Išskaičiuojamos išlaidos ir išlaidos už kišenę jūsų plano metu ir bet kokie mokesčiai , taikomi ER apsilankymams (atkreipkite dėmesį, kad kai kurios politikos sritys atsisako kopijos, jei galų gale pateksite į ligoninę per ER, o mokesčiai bus taikomi Jūsų atskaitymas - tai dalykai, kuriuos norėtumėte suprasti anksčiau, vadinasi, paskambinkite į savo draudimo kompaniją ir užduoti klausimus, jei nesate tikri, kaip veikia jūsų planas).
- Nesvarbu, ar jūsų planas aprėpia už paslaugas nepriklausančią tinklą , ir jei taip, ar yra viršutinės kainos, susijusios su priežiūra už tinklo ribų. Be to, jei jūsų rajone yra daugiau nei vienas ER, norėsite nustatyti, kurie iš jų yra jūsų plano tinkle, o kurie nėra, nes tai nėra rūpestis, dėl kurio norite susirūpinti susidarius kritinei padėčiai.
- Nesvarbu, ar jūsų planas turi taisyklę, dėl kurios gali būti atmestas prašymas nenaudoti ER. Jei taip, susipažinkite su savo draudiko apibrėžtimi dėl neatidėliotinų situacijų. Jei gairės neatrodo aiškios, skambinkite savo draudikui, kad tai aptarinėtumėte su jais, kad galėtumėte suprasti, ko tikimasi iš jūsų pagal objekto tipą, kurį turėtumėte panaudoti įvairiose situacijose (Anthem suplanavo gaires laiške, kurį jie atsiuntė nariams 2017 m., kai įsigalios naujosios taisyklės Gruzijoje, Indiane, Misūri ir Kentukyje).
- Kokie jūsų draudiko reikalavimai yra susiję su išankstiniu leidimu dėl tolesnių medicininių procedūrų, susijusių su ER vizitu.
Ką daryti, jei gaunate nenumatytą ER sąskaitą?
Jei po apsilankymo ER gaunate daugiau nei tikėtasi sąskaitą, kreipkitės į draudiką ir įsitikinkite, kad suprantate viską apie sąskaitą. Ar tai balanso sąskaita iš ne tinklo ER? Ar reikalavimas yra atmestas, nes jūsų draudikas mano, kad jūsų situacija yra nepaprastoji? Pirmoji tendencija yra daug dažniau, tačiau taip pat, deja, yra situacija, kai pacientui yra mažiau galimybių kreiptis.
Jei gavote balanso sąskaitą iš ne tinklo ER (ty, jūsų draudikas sumokėjo dalį reikalavimo, tačiau ER atsiskaityta už visą likusį jo mokestį, o ne atsisakoma jokių mokesčių, nes jie neturite sutarties su savo draudiku), yra keletas dalykų, kuriuos norėtumėte padaryti:
- Pasitarkite su savo valstybės draudimo departamentu, kad sužinotumėte, ar jūsų šalyje yra vartotojų apsaugos įstatymų ar taisyklių, dėl kurių atsiskaitymų balanso reikia spręsti avarinėse situacijose. Nėra jokio federalinio reglamento, užkertančio kelią atsiskaitymams iš balso ne tinklo paslaugų teikėjų, tačiau kai kurios valstybės išsprendė šią problemą .
- Jei nėra nieko, ką jūsų valstybė gali padaryti, tiesiogiai susisiekite su nepriklausomu tinklu ER ir sužinokite, ar jie derės su jumis. Jie gali norėti priimti mažesnę sumą kaip visą mokėjimą.
Jei gavote pranešimą apie tai, kad jūsų prašymas buvo atmestas, nes jūsų draudikas nustatė, kad jūsų situacija nebuvo neišvengiama (ir jūs manote, kad tai buvo išimtinė situacija arba bent viena situacija, kuriai rūpestingas asmuo tai apsvarstytų avarinė situacija), jūs turite daugiau laisvės apeliacijos proceso atžvilgiu:
- Jei jūsų planas nėra senyvus, ACA garantuoja jums teisę į vidinį apeliacinį procesą ir, jei draudikas vis dar neigia jūsų reikalavimą, jūs taip pat galite naudotis išorine nepriklausomos trečiosios šalies peržiūra (čia pateikiama apeliacinių skundų santrauka proceso darbai).
- Galite pradėti, inicijuodami vidinį apeliacinį procesą su savo draudiku, taip pat kreipkitės į savo valstybės draudimo departamentą, kad sužinotumėte, ar jiems yra kokių nors patarimų.
- Stebėkite, kas vyksta apeliacijos proceso metu, įskaitant žmonių, su kuriais kalbate, pavadinimus ir visus pranešimus, kuriuos gaunate iš savo draudiko. Taip pat norėsite laikyti ligoninę linijoje, nes gali tekti pateikti papildomą informaciją draudimo bendrovei, kad būtų įrodyta, kad jūsų situacija pateisina kelionę į ER.
- Jei vidiniai ir išoriniai skundai nesėkmingi, jūs norėsite išspręsti situaciją ligoninėje. Jie gali norėti sumažinti savo sąskaitą arba nustatyti tvarkomą mokėjimo planą.
Kontraversiškumas apie nepaprastą ER sąskaitas
Naujų himno naujųjų ER gairių naujienos Gruzijoje, Indijoje, Misūre ir Kentukyje buvo patenkintos iš pacientų ir vartotojų gynėjų. Amerikos avarijos gydytojų kolegija grįžo prie vaizdo įrašo, kuris buvo sukurtas norint pabrėžti sistemos trūkumus, pagal kuriuos iš esmės uždedami pacientai suvokdami, kas ir kokia yra neatidėliotina situacija, kai kai kurių situacijų paprasčiausiai neįmanoma įvertinti be bandymų.
Himnas pasakė, kad jų požiūris remiasi kalba, kuri jau buvo jų sutartyse, ir kad "atsargus nešėjas" standartas visada buvo naudojamas, bet dabar jį įgyvendina (ty jei "apdairus netikintis asmuo" mano, kad tai yra kritinė situacija, tada tai yra avarinė situacija). Tačiau akivaizdu, kad tai prieštaringas žingsnis. Pacientai, medicinos paslaugų teikėjai ir vartotojų gynėjai nerimauja, kad ši praktika gali būti platinama daugiau draudikų, paliekant pacientams nenuoseklią (labai netinkamą laiką), ar kreiptis dėl gydymo ER, dėl to gali būti prastesnės sveikatos pasekmės. Tačiau "Himnas" ir galbūt kiti draudikai, kurie nori sekti, daugiausia dėmesio skiria sveikatos priežiūros paslaugų kainai - tai yra beveik visų sutuoktinių reikalas, tačiau nedaug su tuo sutinku.
Nors, nors ir teiginys dėl atsisakymo atgaline data nustatyti nenumatytą ER naudojimo būdą, kelia susipainiojimą ir susirūpinimą, netikėto medicininių sąskaitų klausimas po ER apsilankymo buvo nuolatinė problema, kuri buvo toli gražu anksčiau nei naujoji "Himnas" politika. Kai kuriose valstybėse tam tikros valstybės narės dirba tam, kad išspręstų šį klausimą, tačiau tai vis dar yra problema daugelyje šalies teritorijų.
Nors sprendimai atrodo akivaizdūs, kai žiūrima iš paciento ar vartotojų gynimo perspektyvos, sunku įveikti visus suinteresuotus asmenis. Šiuo metu vartotojai turi suvokti tiek, kiek jie gali sužinoti apie tai, kaip jų aprėptis veikia ir kokios yra jų apeliacijos teisės, jei jie atsiduria netikėtoje sąskaitoje po apsilankymo ER.
> Šaltiniai:
> Amerikos ambulatorijos koledžas. Neatidėliotini gydytojai eksponuodami himno kenksmingą nepaprastosios padėties gydymo politiką naudodami naują vaizdo įrašą. 2018 m. Sausio 17 d.
> Medicare ir Medicaid paslaugų centrai. Vidaus reikalavimų ir apeliacijų bei išorės peržiūros proceso apžvalga. 2017 balandžio 12 d.
> Nacionalinė draudimo komisarų asociacija, Žemėlapis: valstybės ir jurisdikcijos.
> Pollitz, Karen. Kaiserio šeimos fondas. Stebuklingos medicininės sąskaitos. 2016 m. Kovo 17 d.