Tarp diskusijų apie atgimimą AHCA, nestabilumo staklės draudimo rinkose
Kai Donaldas Trumpas laimėjo prezidento rinkimus 2016 m. Lapkričio mėn., Afganistano prieinamumo priežiūros įstatymo ateitis (dar vadinama Obamacare) buvo staiga labai neaiškus .
ACA susidūrė su ankstesnėmis kliūtimis, įskaitant 2012 m. Aukščiausiojo teismo bylą, kurioje konstatavo, kad įstatymo individualūs įgaliojimai yra konstituciniai (bet ne reikalavimas, kad valstybės išplečia "Medicaid", kad išlaikytų esamą "Medicaid" finansavimą ) ir 2015 m. Aukščiausiojo teismo sprendimas, kuriuo ACA premijos subsidijos buvo laikomos teisėtomis kiekvienoje valstybėje.
Ir, žinoma, nuo to laiko, kai buvo priimtas įstatymas, buvo padaryta daug teisinių aktų. Nė vienas iš šių teisės aktų niekada nebuvo tikrasis atsitiktinumas, tačiau dėka tuometinio prezidento B. Obamos veto rašiklio.
Nuo 2016 m. Lapkričio 9 d. Įvykiai atrodė labai skirtingi. Daugybė respublikonų Kongreso rūmuose ir Baltarusijos Respublikos respublikonai, kurie kovojo dėl ACA panaikinimo iš vartuose platformos, pasirodė esą mažai sustoję GOP nuo septynerių metų pažadų panaikinti ACA.
Tačiau "ACA" tapo glaudžiai susijusi su mūsų sveikatos draudimo sistemos struktūra, o dėl sveikatos draudimo padidėjo maždaug 20 milijonų žmonių (daugiausia per "Medicaid" plėtrą ir atskiros rinkos aprėptį, nors kai kurie yra jauni suaugusieji, kurie įgijo aprėptį pagal tėvų sveikatos planus). ACA panaikinimas ir (arba) pakeitimas pasirodė esąs sudėtingesnis nei pirmą kartą.
Kas nutiko iki šiol?
Sausio mėn., Kol Trumpas pradėjo eiti pareigas, Kongresas priėmė S.Con.Res.3, biudžeto rezoliuciją, kuriai buvo pritarta procesui dėl ACA aspektų, susijusių su išlaidomis, panaikinimo. Ši rezoliucija nukreipta į kongreso komitetus rengiant sąskaitą dėl sutaikymo, kuri būtų naudojama siekiant panaikinti ar pakeisti ACA dalis, kurios tiesiogiai įtakoja federalinį biudžetą (sąskaitos išieškojimui yra neprilygstamos, todėl jiems reikia tik paprastos balsų daugumos, jie yra riboti tačiau nuostatos, tiesiogiai susijusios su biudžetu).
2017 m. Pradžioje buvo įvesti keli su ACA susijusius nesuderinamumo teisės aktus , tačiau nė vienas iš jų nepasiekė balsavimo. Kovo mėn. Pradžioje buvo pristatytas taikinimo įstatymas, kuris buvo priimtas dėl sausio biudžeto rezoliucijos - Amerikos sveikatos priežiūros įstatymo (AHCA).
Tačiau po 18 dienų neskubių derybų ir paskutinės minutės pakeitimų Trumpas ir Parlamento pirmininkas Paulas Ryanas (R, Viskonsinas) iškėlė sąskaitą prieš numatytą namo balsavimą kovo 24 d. Netrukus po to Ryan pateikė trumpą spaudos konferenciją, kurioje jis sakė, kad ACA buvo čia likti artimoje ateityje ir kad respublikonai ketino pereiti prie kitų dalykų savo darbotvarkėje.
Tačiau šis jausmas buvo trumpalaikis. Kitą savaitę anksčiau, Ryan pažymėjo, kad AHCA grįžo prie stalo. Namų laisvės gynimo koalicija, konservatyvi respublikonų atstovų grupė, kartu su kitais įstatymų leidėjais dėl konservatorių spektro pabaigos aktyviai rėmė kampaniją dėl ACA panaikinimo ir nenorėjo labai greitai atsisakyti.
Kodėl AHCA nepavyko pirmą kartą?
Respublikonai turi daugumą namuose, tačiau jei daugiau nei 22 respublikonai sugriauti savo partiją, ši priemonė nebus perduota.
Kovos su AHCA per kovą metu buvo mažiausiai 33 respublikonai, kurie nepalaiko teisės aktų (demokratai visuotinai priešinosi).
Tačiau tie 33 respublikonai nebuvo vieningi savo požiūriu; jie turėjo labai skirtingas priežastis prieštarauti AHCA. Dėl konservatorių spektro pabaigos "Freedom Caucus" nariai manė, kad teisės aktai nebuvo pakankamai toli, kad būtų panaikinta ACA, kurią jie norėtų visiškai pašalinti (taikinimo teisės aktai negalėtų visiškai panaikinti ACA, bet laisvės gynimo komisija nariai norėjo, kad sąskaitą būtų bent jau tokia pat stiprus, kaip HR3762, o prezidentas Obama vetavo 2016 m.).
Ir dėl nuosaikesnio spektro pabaigos, įstatymų leidėjai kėlė nerimą dėl CBO prognozės, kad neapdraustų gyventojų skaičius per artimiausią dešimtmetį augs per AHCA, ir apie AHCA pakeitimus "Medicaid" plėtrai ir federaliniam Medicaid finansavimui.
Kas vyksta su 2 etapu?
Balandžio pradžioje namo respublikonai, kuriuose aktyviai dalyvavo viceprezidentas Mike Pence ir HHS sekretorius Tom Price, pasirodė esąs priežastys, dėl kurių buvo išleista jų pakeista teisė, tačiau vis dar derasi dėl pakeitimų, kurie bus įtraukti.
Problema atsirado dėl to, kad pirmojo turo metu respublikonų nesutarimai atsirado nuo nuosaikiųjų, taip pat ir žmonių, esančių dešiniajame dešiniajame politinio spektro gale. Pakeitimai, kuriais siekiama palengvinti laisvės gynimo koalicijos narius, tikrai atitraukia vidutinius respublikonus ir atvirkščiai.
Iš pradžių Pensijos ir respublikonų lyderiai siūlyė įtraukti atsisakymo sistemą, kurią valstybės galėtų naudoti ACA esminiams sveikatos apsaugos poreikiams ir ACA draudimui įmokų dėl sveikatos draudimo priskirti pareiškėjų medicinos istorijai. "Freedom Caucus" nariai nori, kad valstybės galėtų apibrėžti savo esminę naudą sveikatai, kad būtų sumažintas sveikatos draudimas. Jie taip pat nori panaikinti dabartinę sveikų ir sergančių ligonių priėmimo praktiką, mokančią tas pačias įmokas.
Pagal ACA draudimo įmokos gali skirtis priklausomai nuo amžiaus (su vyresniųjų enrollees santykiu 3: 1 ir jaunesnių enrollees), tabako vartojimu (iki santykio iki 1,5: 1) ir pašto indeksu. Bet pareiškėjo medicinos istorija nėra lygybės dalis.
Iki 2014 m. Daugelio valstybių sveikatos draudimo bendrovės galėjo peržiūrėti pareiškėjų medicinos istoriją ir naudoti šią informaciją, kad nustatytų įmokas. Jie taip pat galėtų atmesti programas visiškai, jei anksčiau egzistuojančios sąlygos buvo pakankamai rimtos. AHCA siūlomi pakeitimai draudikams neleistų atmesti kandidatų pagal medicinos istoriją, tačiau kritikai pastebėjo, kad jei draudimo įmokos būtų žymiai padidintos sergantiems pareiškėjams, tai iš esmės išnyks ACA apsaugą žmonėms, turintiems esamas sąlygas. Tai ypač pasakytina, jei valstybė taip pat pakeistų ACA esminius sveikatos apsaugos reikalavimus, nes pareiškėjas gali pastebėti, kad jų anksčiau egzistuojančios sąlygos yra techniškai "taikomos", tačiau planas nenumato naudos reikiamoje priežiūros srityje.
Norėdami nuraminti nuosaikų respublikonų, taip pat buvo pasiūlytas pakaitinis pasiūlymas. Tai leistų valstybėms gauti išimtis, kad būtų pakeista esminė nauda sveikatai ir ACA priemokos amžius (todėl senesni prašytojai turėtų mokėti penkis kartus daugiau nei jaunesni prašytojai, o ne tris kartus), tačiau draudimo įmokos nebūtų grindžiamos pareiškėjų medicinos istorija.
Iki balandis 5, skirtumas tarp šių dviejų pasiūlymų sukėlė derybas bent jau laikinai. Namų laisvės kolektyvo nariai nenori tęsti, negarantuodami, kad valstybės galės leisti draudikams grįžti prie medicininės rizikos draudimo, kad nustatytų įmokas, nes jie mano, kad tai yra pagrindinė priežastis mažinti daugumos gyventojų įmokas (ty tiems, kurie neturi anksčiau nustatytų sąlygų).
O kitame spektro gale, nuosaikūs respublikonai mano, kad grąža į draudimo įmokas, paremtas medicinos istorija, iš esmės panaikins ACA apsaugą žmonėms, turintiems anksčiau egzistuojančias sąlygas, o tai yra viena populiariausių įstatymų nuostatų.
Įstatymų leidėjai pasiūlė panaudoti AHCA valstybėms skirtus pinigus, skirtus stabilizuoti savo draudimo rinkas, o vietoj to skirti didelės rizikos grupėms atkurti. Šie didelės rizikos grupės turėtų apimti žmones, turėjusius egzistuojančias sąlygas ir kurių kaina yra iš privačios rinkos, jei įmokos tampa priklausomos nuo dalyvių sveikatos būklės. 35 valstijos turėjo didelės rizikos grupes prieš ACA, ir jie paprastai buvo nepakankamai finansuoti. Grįžimas į didelės rizikos grupes kaip tirpalas yra prieštaringas ir jam reikės kur kas daugiau finansavimo nei anksčiau gautais fondais.
Kur mes einame iš čia?
Nors Trumpas ir Pensas užsiminė, kad netrukus bus sudaryta sutartis, derybos, atrodo, dar toli gražu neegzistuoja, ir nebuvo jokių viešai skelbiamų AHCA teksto pakeitimų. Derybos gali tęstis po pavasario pratęsimo, tačiau gali būti, kad abiejų respublikinės delegacijos galų viduryje nepakanka vienos pusės susitarti dėl tolesnio kelio.
Jei nebus priimtas teisės aktas dėl ACA panaikinimo ar pakeitimo, tai ir toliau bus žemės teisė. Tačiau jo ateitis labai priklauso nuo veiksmų, kuriuos gali imtis "Trump" administracija.
Draudikai jau keletą mėnesių atkreipė dėmesį į tai, kad jiems reikia numatyti tam tikras rinkos stabilizavimo priemones, kad 2018 m. Būtų toliau teikiama aprėptis. Du Draudikai-Humana ir Ajovos "Wellmark" jau pranešė, kad nedalyvaus ACA- kitais metais galėtų atitikti atskirą rinką, o kiti galėtų sekti pavyzdžiu, jei jie manys, kad yra daugiau abejonių dėl to, kas įvyks ateityje.
House v. Price: Dalijimosi mokesčiais subsidijos ieškinys
" ACA" išlaidų padalijimo subsidijos šiuo metu yra teismo ieškinys ("House v. Price", anksčiau "House v. Burwell"), kurį 2014 m. Pateikė "House Republicans". Teisės aktų leidėjai (kurie, ironiškai, įtraukė Tomą Priceą, kuris atstovavo Gruzijos 6 kad Trumpas yra paskirtas vadovauti HHS, kur jis šiuo metu yra atsakovas) teigia, kad subsidijos dėl išlaidų padengimo yra neteisėtai finansuojamos, nes pinigai nebuvo paskirstyti teisės aktuose. Jų kostiumas buvo nusipelnęs, o apylinkės teisėjas 2016 m. Gegužės mėn. Nusprendė jų naudai.
Obamos administracija pateikė apeliaciją, kuri tuo metu išlaikė dalijimosi išlaidomis subsidijas draudikams. Po to, kai Trumpas laimėjo rinkimus, respublikonai paprašė, kad byla būtų sustabdyta, kai jie suskirstė ACA ateitį. Būsimoji ataskaita turi būti pateikta teisme gegužės 22 d.
Jei "House Republicans" atsisako bylos arba jei Kongresas nusprendžia priimti teisės aktus, kad būtų tinkamai finansuojamos sąnaudų pasidalijimo subsidijos, "House v. Price" klausimas išnyktų. Kita vertus, jei "Trump" administracija atleistų apeliacinį skundą, kurį pradėjo "Obamos administracija", atskira rinka susidurtų su plačiu žlugimu (draudikams sutarties su HealthCare.gov draudimu buvo sudaryta avarinių liukų išlyga, leidžianti jiems išeiti iš mainų, jei tai kainuotų - pašalinamos subsidijos).
Rinkos stabilizavimo pastangos
2017 m. Vasario mėn. HHS pasiūlė įvairius taisyklių pakeitimus, kuriais siekiama stabilizuoti atskirą rinką. Tačiau tuo pačiu metu, Trumpo diena yra viena vykdomoji tvarka, kuria federalinės agentūros nukreiptos į tai, kad būtų lengviau vykdyti ACA, turi priešingą poveikį.
Pavyzdžiui, IRS planavo būti griežtesnė dėl to, kaip jie tvarkė mokesčių deklaracijas 2016 m. Pagal ACA individualius įgaliojimus. Tačiau vadovaudamiesi vykdomojo rašto nuostatomis, jie grįžo į tai ir tvarko grąžinimus taip, kaip ir ankstesniais metais . Viskas, kas padeda susilpninti atskirus įgaliojimus, galiausiai susilpnina draudimo rinkų stabilumą, nes mažiau sveikų žmonių dalyvauja aprėptyje.
Kas toliau?
Šiuo metu ACA ir 2018 m. Individualios sveikatos draudimo rinkos ateitis yra labai populiari. Respublikonų parlamentai ir Baltasis rūmai dirba atgaivinti AHCA, tačiau neaišku, ar jie galės tai padaryti. Net jei ACA išliks nepakitusi, tačiau sėkmingoms draudimo rinkoms reikia stabilių taisyklių, tinkamo finansavimo ir gerai subalansuoto rizikos draudimo fondo. Mes dar nežinome, kaip visa tai pasibaigs per ateinančius kelis mėnesius.
> Šaltiniai:
> Congress.gov, HR1628 - Amerikos sveikatos apsaugos įstatymas, 2017 m. 115-asis kongresas (2017-2018).
> Congress.gov. S.Con.Res.3. 115-asis kongresas (2017-2018)
> Kongreso biudžeto biuro sąnaudų sąmata, Amerikos sveikatos priežiūros įstatymas , 2017 m . Kovo 13 d. (Kartu su iš dalies pakeistu planu 2017 m. Kovo 23 d.).
> Sveikatos ir žmogiškųjų paslaugų departamentas, pacientų apsauga ir priimtinos priežiūros įstatymas, rinkos stabilizavimas , pranešimas apie siūlomą taisyklių rengimą. Vasaris 2017 m.
> Garrett, Bowen; Gangopadhyaya, Anuj; Miesto institutas, kuris gavo sveikatos draudimą pagal ACA ir kur jie gyvena ? 2016 m. Gruodis.