Klaidos klaidos gali jums kainuoti
Draudimo kodus naudoja jūsų sveikatos planas, kad galėtumėte nuspręsti, kiek sumokėti savo gydytojui ir kitiems sveikatos priežiūros paslaugų teikėjams. Paprastai šiuos kodus pamatysite savo išmokų paaiškinimuose ir medicinos sąskaitose.
Išmokų paaiškinimas (EOB) - tai forma ar dokumentas, kurį draudimo kompanija gali išsiųsti jums kelioms savaitėms ar mėnesiams po sveikatos priežiūros paslaugos , kurią sumokėjo draudimo bendrovė.
Jūsų EOB yra langas į jūsų medicininių atsiskaitymų istoriją. Atidžiai perskaitykite, kad įsitikintumėte, ar iš tikrųjų gavote sąskaitą apmokestinamą paslaugą, sumą, kurią gavo jūsų gydytojas, o jūsų dalis yra teisinga, ir kad jūsų diagnozė ir procedūra yra tinkamai išvardytos ir koduojamos.
Draudimo kodų svarba
EOB, draudimo prašymo formas ir gydytojo ar ligoninės medicinines sąskaitas gali būti sunku suprasti dėl kodų naudojimo, norint apibūdinti atliktas paslaugas ir jūsų diagnozę. Šie kodai dažnai naudojami vietoj paprasto anglų kalbos, todėl jums gali būti naudinga sužinoti apie šiuos kodus, ypač jei turite vieną ar kelias lėtines sveikatos problemas.
Pavyzdžiui, milijonai amerikiečių turi 2 tipo diabetą kartu su aukštu kraujospūdžiu ir aukštu cholesterolio kiekiu. Ši grupė žmonių turės daugiau sveikatos priežiūros paslaugų nei vidutiniškai amerikietis, todėl turės peržiūrėti daugiau EOB ir medicininių sąskaitų.
Kodavimo sistemos
Sveikatos planai, medicininių sąskaitų išrašymo įmonės ir sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai naudoja tris skirtingas kodavimo sistemas. Šie kodai buvo sukurti siekiant užtikrinti nuoseklų ir patikimą būdą sveikatos draudimo bendrovėms apdoroti sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų pretenzijas ir mokėti už sveikatos priežiūros paslaugas.
Dabartinė procedūrinė terminologija
Dabartiniai procedūriniai terminai (CPT) kodai naudojami gydytojams, norint apibūdinti jiems teikiamas paslaugas. Jūsų gydytojas nemokės jūsų sveikatos plano, išskyrus atvejus, kai paraiškos formoje yra nurodytas CPT kodas.
CPT kodus rengia ir atnaujina Amerikos medicinos asociacija (AMA). Deja, AMA nesuteikia atviros prieigos prie CPT kodų. Medicininiai biuleteniai, kurie naudoja kodus, privalo nusipirkti kodavimo knygas arba prisijungti prie AMA kodų.
AMA svetainė leidžia jums ieškoti kodo arba procedūros pavadinimo. Tačiau organizacija riboja ne daugiau kaip 5 paieškas per dieną (turite sukurti paskyrą ir prisijunkite, kad galėtumėte naudoti paieškos funkciją). Be to, jūsų gydytojas gali turėti lapą (vadinamą "susitikimo formą" arba "superbill"), kuriame išvardijami dažniausiai naudojami CPT ir diagnozavimo kodai. Jūsų gydytojo biuras gali su jumis naudotis šia forma.
Kai kurie CPT kodai yra:
- 99201 - biuro ar kitas ambulatorinis vizitas naujo paciento įvertinimui ir valdymui
- 93000 - elektrokardiograma
- 36415 - venų kraujo surinkimas venopunktūra (kraujo piešimas)
Sveikatos priežiūros bendrosios procedūros kodavimo sistema
"Healthcare Common Procedure" kodavimo sistema (HCPCS) - tai Medicare naudojama kodavimo sistema.
I lygio HCPCS kodai yra tokie patys kaip Amerikos medicinos asociacijos CPT kodai.
Medicare taip pat yra kodų rinkinys, vadinamas HCPCS II lygiu. Šie kodai naudojami produktų, prekių ir paslaugų, neįtrauktų į CPT kodus, pvz., Greitosios pagalbos tarnybų ir ilgalaikio medicininės įrangos (neįgaliųjų vežimėlių ir ligoninių lovų), protezavimo, ortotiko ir atsargų, kurie naudojami ne jūsų gydytojo biure, identifikavimui.
Kai kurie II lygio HCPCS kodų pavyzdžiai:
- L4386 - vaikščiojimo skydelis
- E0605 - garintuvas
- E0455 - deguonies palapinė
"Medicare" ir "Medicaid" paslaugų centrai tvarko tinklalapį, kuriame visuomenei prieinama atnaujinta HCPCS kodo informacija.
Tarptautinė ligų klasifikacija
Trečia kodavimo sistema yra Tarptautinė ligų klasifikacija arba TBT kodai. Šie Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) parengti kodai nurodo jūsų sveikatos būklę ar diagnozę. ICD kodai dažnai naudojami kartu su CPT kodais, kad įsitikintumėte, jog jūsų sveikatos būklė ir paslaugos, kurias gavote, atitinka.
Pvz., Jei jūsų diagnozė yra bronchitas, o jūsų gydytojas užsisakė rentgeno spindį, yra tikėtina, kad rentgeno nebus apmokama, nes ji nėra susijusi su bronchitu. Tačiau rentgeno krūtinės ląstos yra tinkamos ir bus kompensuojamos.
Kai kurie ICD-10 kodų pavyzdžiai:
- E66.0 - nutukimas dėl perteklinių kalorijų
- F32.0 - silpna depresija
- S93.4 - įtemptas kulkšnis
Visą diagnostinių kodų sąrašą (vadinamą ICD-10) galima atsisiųsti iš CMS svetainės, o ICD10data.com leidžia lengvai ir paprastai ieškoti įvairių kodų.
2015 m. JAV perėjo iš ICD-9 į ICD-10 kodus, tačiau likusios pasaulio šiuolaikinės sveikatos priežiūros sistemos ICD-10 buvo įdiegtos daug metų anksčiau. CPT kodai ir toliau naudojami kartu su ICD-10 kodais (abu jie rodomi medicinos teiginiais), nes CPT kodai yra atsiskaitymo, o ICD-10 kodai skirti dokumentuoti diagnozes.
Kodavimo klaidos
Trijų kodavimo sistemų naudojimas gali būti sunkus praktikuojančiam gydytojui ir įdarbintam ligoninės darbuotojui, todėl lengvai suprantama, kodėl klaidų kodavimas įvyksta. Kadangi jūsų sveikatos planas naudoja kodus, norint nuspręsti, kiek sumokėti savo gydytojui ir kitiems sveikatos priežiūros paslaugų teikėjams, klaidos gali jums kainuoti.
Netinkamas kodas gali jums ženklinti sveikatos būklei būdingą būklę, kurią jūs neturite ( vis dar yra abejonių, kad anksčiau egzistavusios sąlygos vėl galėtų tapti kliūtimi gauti sveikatos priežiūros paslaugas pagal GOP sveikatos priežiūros reformos pastangas), dėl to permokate savo gydytoją ir galbūt padidinsite išlaidas iš savo kišenės , arba jūsų sveikatos planas gali atmesti jūsų reikalavimą ir nieko nemokėti. Jūsų gydytojas, greitosios pagalbos skyrius ar ligoninė gali netinkamai koduoti jūsų gautas paslaugas, nurodydami klaidingą diagnozę ar netinkamas procedūras. Net paprastos spausdinimo klaidos gali turėti reikšmingų pasekmių.
Pavyzdžiui: Doug M. sumažėjo bėgiojimas. Dėl skausmo jo kulkšnis, jis nuėjo į savo vietos greitosios pagalbos skyrių. Pasibaigus rentgeno spinduliuojančia kulkšnies spinduliu, ER gydytojas diagnozavo suspaustą kulkšnį ir nuvedė Dagą namuose. Praėjus keletui savaičių Dougas gavo iš ligoninės sąskaitą daugiau nei 500 USD už rentgeno spindį. Kai jo EOB atvyko, jis pastebėjo, kad jo sveikatos planas paneigė rentgeno ieškinį.
Dougas paskyrė savo sveikatos planą. Laikas ištaisyti klaidą, kurią padarė atsiskaitymo sekretorė greitosios pagalbos skyriuje. Ji netyčia klaidingu numeriu nustatė Dago diagnozės kodu, pakeitė S93.4 (įtemptą kulkšnį) į S53.4 (suspaudęs alkūnę). "Doug" sveikatos planas atmetė teiginį, nes kulkšnis rentgeno spindulių nėra bandymas, kuris atliekamas, kai kas nors turi alkio sužalojimą.
Prašymo užpildyti ir pateikti medicininę paraišką procesas yra keletas žingsnių. Be to, žmonės ir kompiuteriai, dalyvaujantys procese, gali padaryti klaidų. Jei jūsų teiginys buvo atmestas, neužkreciai skambinkite tiek savo gydytojo biure, tiek savo sveikatos planu.
> Šaltiniai:
> Amerikos medicinos asociacija. Ieškoti kodavimo išteklių.
> Bohnett, Charlotte. WebPT. 8 Ką reikia žinoti apie ICD-10. 2013 m. Liepos mėn.
> Medicare ir Medicaid paslaugų centrai. HCPCS ketvirčio atnaujinimas.
> ICD10data.com. Nemokamas internetinis 2018 ICD-10-CM / PCS medicininis kodavimo aprašymas.