Kai važiuojate per terminą, leidžiate sumą jūsų sveikatos draudimo išmokų paaiškinime , tai gali sukelti painiavą. Tai yra visa suma, kurią jūsų sveikatos draudimo bendrovė mano, kad jūsų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas turėtų būti apmokamas už jam suteiktą priežiūrą. Leidžiamas kiekis tvarkomas skirtingai, jei naudojate tinklo paslaugų teikėją, o ne tuo atveju, jei naudojate ne tinklo paslaugų teikėją.
Leidžiamas kiekis, naudojant tinklo priežiūrą
Jei naudodamiesi sveikatos planu naudojate paslaugų teikėją, kuris yra tinkle, leistina suma yra nuolaida, kurią jūsų valdomas priežiūros planas iš anksto derėjo dėl šios paslaugos. Kartais tinklo paslaugų teikėjas ima mokėti daugiau nei leistina suma, bet jis arba ji sumokės tik leistiną sumą. Jei naudojate tinklo paslaugų teikėją, jums nereikia mokėti skirtumo tarp leistinos sumos ir faktinės sumos, kurią mokate. Tai yra viena iš vartotojų apsaugos, kuri teikiama naudojant tinklo paslaugų teikėją.
Tačiau tai nereiškia, kad nieko nemokėsite. Jūs mokate dalį bendros leidžiamos sumos kaip bendros sumos, bendrojo draudimo ar atskaitomos sumos . Jūsų sveikatos draudikas sumoka likusią leidžiamą sumą.
Visa mokėtina suma, viršijanti leistiną sumą, nėra leistinas mokestis. Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas nemokės už tai. Jei jūsų EOB yra stulpelis, kurio suma neleidžiama , tai reiškia nuolaidą, kurią sveikatos draudimo bendrovė derėjosi su jūsų paslaugų teikėju.
Leidžiama suma, kai naudojama netinkama tinklo priežiūra
Jei naudojate ne tinklo paslaugų teikėją, leistina suma yra kaina, kurią nusprendė jūsų sveikatos draudimo bendrovė, - tai įprastas, įprastas ir pagrįstas mokestis už šią paslaugą. Ne tinklo paslaugų teikėjas gali atsiskaityti už bet kokią sumą, kurią jis pasirenka. Jūsų sveikatos planas neturi sutarties su ne tinklo paslaugų teikėju, todėl nėra jokios suderintos nuolaidos.
Kiek jūsų sveikatos planas mokės, bus remiamasi leistina suma, o ne išrašyta suma.
Naudodamiesi ne tinklo paslaugų teikėju, jūsų draudikas apskaičiuos jūsų bendrą draudimą pagal leistiną sumą, o ne sumokėtą sumą. Jūs sumokėsite bet kokį mokestį, bendrą draudimą arba atskaitomą už tinklą; jūsų sveikatos draudikas sumoka likusią leidžiamą sumą.
Kaip ne tinklo paslaugų teikėjas tvarko sąskaitos dalį, kuri viršija leistiną sumą, gali skirtis. Kai kuriais atvejais, ypač jei iš anksto susitarėte, teikėjas atsisakys šio papildomo likučio. Kitais atvejais teikėjas atsiskaitys už skirtumą tarp leistinos sumos ir pradinių mokesčių. Tai vadinama balanso atsiskaitymu, ir tai gali jus daug kainuoti.
Kodėl sveikatos draudikai priskiria leistiną sumą už netinkamą priežiūrą? Tai yra finansinės rizikos ribojimo mechanizmas. Kadangi sveikatos planai negali kontroliuoti tinklo sąnaudų pagal išankstines derybas dėl nuolaidų, jos turi jas kontroliuoti, nustatydamos viršutinę sąskaitos riba.
Tarkime, kad jūsų sveikatos planas reikalauja mokėti 50% bendro draudimo už netinkamą priežiūrą. Be iš anksto suderintos sutarties, ne tinklo paslaugų teikėjas gali sumokėti 100 000 JAV dolerių už paprastą vizitą biure.
Jei jūsų sveikatos planas nepaskyrė leidžiamos sumos, jis būtų įpareigotas sumokėti 50 000 JAV dolerių už apsilankymą biure, kuris paprastai kainuotų 250 USD. Jūsų sveikatos planas saugo save nuo šio scenarijaus, priskyręs leistiną kiekį ne tinklo paslaugoms.
Deja, norint apsaugoti save nuo nepagrįstų mokesčių, ji pakeičia naštą, su kuria susiduriame su šiais nepagrįstais mokesčiais. Tai yra neabejotinai nepalankus požiūris į tai, kaip išeiti iš tinklo, ir tai yra priežastis, dėl kurios visada turėtumėte iš anksto derėtis dėl už tinklą teikiamos priežiūros išlaidų.