Angioplastiko ir stentavimo atsiradimas keitėsi vainikinių arterijų ligos gydymu. Vietoj to, kad vartoja daug vaistų krūtinės anginai , o vietoj to, kad turi didelę šuntavimo operaciją , asmuo, turintis reikšmingų vainikinių arterijų plokštelių, gali turėti ambulatorinę kateterizavimo procedūrą, kurioje užblokavimas praplečiamas balionu (angioplastika), tada arterija laikoma atviras su stentu.
Stentavimas tapo toks įprastas ir patogus, o ligonio arterijos vaizdai iki ir po to yra tokie įspūdingi (net įprastas 5-asis graeris bus sužavėtas), kad šios procedūros nauda yra intuityviai akivaizdi ir gydytojui, ir pacientui. Taigi daugelis, jei ne dauguma kardiologijos praktikos tapo beveik visiškai stent pagrįstas.
Problemų kaskados
Tačiau po paviršiaus angioplastika ir stentai visada sukėlė naujų problemų, reikalaudama naujų sprendimų, kurie patys sukuria naujas problemas. Problemos sprendimo būdas - problema - sprendimas - problema panaši:
Pirmosiomis dienomis angioplastika buvo naudojama atskirai. Plokštelė buvo "susmulkinta" su balionu, atverta užblokuota arterija. Tačiau greitai paaiškėjo, kad didelė dalis pacientų patyrė restenozę - audinių išaugimą, reaguojant į angioplastiko traumą, - kuris vėliau palaipsniui blokuotų arteriją.
Stentai (išplečiamos metalinės sietinės vamzdeliai) buvo sukurtos taip, kad po angioplastiko atvertų arteriją, ir sumažėtų restenozė. Pradinis plikasis metalinis stentas (BMS) šiek tiek padėjo (maždaug apie pusę sumažinti restenozijos riziką), tačiau restenozės atvejis išliko pakankamai didelis, kad būtų varginantis. Taigi buvo išvystyti vaistų išskyrimo stentai (DES).
Šie DES yra padengti vienu iš kelių vaistų, kurie slopina audinių augimą, todėl sumažėjo restenozės problema.
Tačiau, plačiai naudojant DES, vėluojančio stento trombozės problema buvo pripažinta. Stentų trombozė, staigus ir paprastai katastrofiškas koronarinės arterijos krešėjimas stento vietoje, visada buvo problema keletą savaičių ar mėnesių po stento išdėstymo. Ankstyvojo stento trombozės rizika žymiai sumažėja, vartojant du antitromboksinius vaistus, kurie slopina krešėjimą (vadinamąjį "dvigubą trombocitų terapiją" arba DAPT).
Tačiau vėliau vėlyvasis stento trombozė - trombozė, atsirandanti po vienerių metų ar daugiau po stento įkėlimo, tapo akivaizdia problema dėl plačios DES naudojimo. Nors vėlyvojo stento trombozės atvejis išlieka gana žemas - apskaičiuota, kad kiekvienais metais nuo pirmųjų metų nuo 200 iki 300 pacientų atsiranda kasdieninis katastrofiškas įvykis, dėl kurio miršta ar sunkėja širdies pažeidimas.
Kai kurių ekspertų nuomone, latentinio stento trombozės rizika yra didesnė nei naudojant BMS, tikriausiai todėl, kad vaistas, slopinantis audinių augimą, palieka kraujo veikiamo stento metalą ir todėl gali sukelti krešėjimą.
- Skaitykite apie stento trombozės problemą.
Dėl vėlyvos trombozės pavojaus dabar rekomenduojama, kad DAPT būtų tęsiamas bent metus po stentų įvedimo. Tačiau nauja informacija, gaunama iš neseniai paskelbto DAPT tyrimo (2014 m. Lapkričio mėn.), Sukelia daugelio gydytojų rekomendaciją, kad DAPT būtų tęsiamas ne mažiau kaip 30 mėnesių po stentų pateikimo ir galbūt visam laikui.
Deja, pats DAPT kelia didelių sunkumų daugeliui pacientų. Pacientai, vartojantys DAPT, yra labiau linkę į kraujavimo problemas, kai kurios iš jų gali būti pavojingos gyvybei. Didelė trauma (pvz., Automobilio avarija), vartojant DAPT, gali apsunkinti sunkų sužalojimą.
Pacientui, vartojančiam DAPT, kraujavimas kontroliuojamas beveik neįmanomas - beveik nė vienas chirurgas nedirbs pacientui, vartojančiam šiuos vaistus. Tuo pačiu metu, įrodymai rodo, kad jei DAPT sustoja dėl kokių nors priežasčių po stento - net kelerius metus po to, kai stentas buvo dedamas, - stento trombozės atvejis iš karto smailėja.
Taigi pacientai po stento gavimo gali atsidurti nepagrįstoje vietoje. Jų chirurgas gali primygtinai reikalauti, kad jie sustabdytų savo DAPT, kad jie galėtų išmesti savo tulžies pūslę ar pakeisti klubą, o jų kardiologas gali reikalauti, kad jie niekada nesustabdys savo DAPT dėl kokios nors priežasties.
Klausia tinkamo klausimo
Per daug kardiologų prasideda "faktu", kad stentai akivaizdžiai yra pasirinkimo gydymas, ir tada paklauskite: "Atsižvelgiant į tai, kad reikalingas stentas, kaip aš galiu optimizuoti paciento rezultatus?" Jei dalyvausite šiuolaikinėje kardiologijos konferencijoje, rasite įvairių ekspertai užfiksuoti ginčytinose diskusijose dėl pacientų rezultatų optimizavimo po stentų vartojimo. Ar vis tiek turėtų būti naudojamas BMS, o ne DES? Ar naujausios DES kartos yra saugesnės nei ankstesnės kartos? Ar DAPT turėtų būti skiriamas 6 mėnesius, 12 mėnesių, 30 mėnesių, amžinai? Ką apie stenta sergančius pacientus, kuriems yra kraujavimo sutrikimų ar kuriems reikia operacijos?
Jei esate vainikinių arterijų ligos pacientas ir jūsų gydytojas rekomenduoja stentą, turite pateikti stabdymo ženklą ir paprašyti savo gydytojo persvarstyti jo prielaidą. Atsižvelgiant į klausimus ir neatsakytus klausimus, susijusius su bet kurio stento naudojimu, ar stentas tikrai reikalingas? Ar yra kitų gydymo būdų, kurie gali būti taikomi prieš naudojant stentą?
Jei sergate ūminiu koronariniu sindromu - nestabili krūtinės angina ar širdies smūgis, jūsų gydytojas yra beveik neabejotinai teisus. Jūs esate didelis tiesioginis pavojus dėl nestabilios vainikinių arterijų plokštelės, o angioplastika / stentavimas yra geriausias būdas stabilizuoti širdies būklę.
Bet jei esate "tik", kenčiantis nuo stabilios krūtinės anginos , arba jei turite didelį blokavimą, kuris apskritai nesukelia jokių simptomų, angioplastika ir stentavimas tikrai nėra vienintelė išeitis - tai greičiausiai nėra geriausias pasirinkimas. Rezultatai paprastai yra tokie pat geri arba geresni, kai gydymas ir gyvenimo būdo pokyčiai. Ir nepamirškite, kad stentas nėra vienkartinis pasiūlymas; jei stentas bus, jūs vis tiek turėsite ilgalaikę medicininę terapiją - labai rimtą medicininį gydymą. Be to, daugelis ekspertų dabar apklausia stento terapijos veiksmingumą stabiliai krūtinės anginai .
Taigi: jūs turite paprašyti savo gydytojo pakartoti žingsnį. Užuot manydami, kad stentas yra atsakymas, o tada sutelkiant dėmesį į visus medicininius klausimus, kurie kyla iš karto po stento vartojimo, jūsų gydytojas turėtų klausti: "Atsižvelgiant į šio paciento širdies būklę, bendrą sveikatos būklę ir perspektyvas, tikisi ir siekiai, kokia yra jo vainikinių arterijų ligos optimali terapija? "Dažniausiai yra keletas gydymo būdų - ir visi jie turėtų būti apsvarstyti.
Stent gali iš tikrųjų pasirodyti tinkamas atsakymas, tačiau tai yra sprendimas, kurį galima padaryti tik pateikus tinkamą klausimą.
Šaltiniai:
Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW ir kt. Dvylika arba 30 mėnesių dviguba antitrombocitinė terapija po stentų išgėrimo vaistu. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
Columbo A ir Chieffo A. Dvigubas antitrombocitinis gydymas po stentų išgėrimo vaistu. Kiek laiko reikia gydyti? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
Lüscher TF, Steffel J, Eberli FR ir kt. Narkotiką išskiriantis stentas ir koronarinė trombozė: biologiniai mechanizmai ir klinikiniai požymiai. Cirkuliacija 2007; 115: 1051.
Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E ir kt. Sklandumas, tariamieji veiksniai ir trombozės pasekmės po to, kai sėkmingai implantuojami vaistų išskyrimo stentai. JAMA 2005; 293: 2126.